王愛民， 焦海濤， 方超然， 李建輝

1 承德市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科， 河北 承德 067000； 2 承德醫(yī)學(xué)院 臨床技能教學(xué)中心， 河北 承德 067000

1 病例資料

患者男性，62歲，主因“持續(xù)性上腹部疼痛8 h”于2019年7月31日入承德市中心醫(yī)院。疼痛部位以劍突下為著，向右背部放散，發(fā)病后惡心，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。尿色明顯加深，呈深黃色，自述寒顫1次，未測體溫。急診血常規(guī)：WBC 11.7×109/L，Hb 143 g/L，PLT 205×1012/L，NE% 80.5%，肝功能：ALT 169 U/L，AST 136 U/L，GGT 265 U/L，ALP 231 U/L，TBil 50.4 μmol/L，DBil 36.6 μmol/L, 血淀粉酶正常，腹部CT提示膽囊結(jié)石、膽囊壁厚、膽總管結(jié)石(圖1)。入院當時查體：體溫37.8 ℃，鞏膜輕度黃染，劍突下及右上腹壓痛，肝區(qū)叩痛，墨菲征陽性，腸鳴音正常。入院后結(jié)合外科會診意見，經(jīng)患者家屬知情同意,決定行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽總管取石術(shù)。ERCP采用左側(cè)俯臥位，進鏡通過幽門時鏡身處于“長鏡身”狀態(tài),幾次調(diào)整后進入十二指腸，其他操作過程順利。術(shù)中造影明確存在膽總管結(jié)石，行十二指腸乳頭切開，并成功取石。因術(shù)中導(dǎo)絲進入胰管予留置胰管塑料支架，術(shù)后留置鼻膽引流(圖2)。術(shù)中患者出現(xiàn)一過性上腹部疼痛加重，約3 min緩解。術(shù)后監(jiān)測患者血壓115/75 mm Hg左右，術(shù)后6 h血淀粉酶正常。術(shù)后20 h患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.2 ℃，訴上腹部疼痛加重，并右下腹疼痛，復(fù)查腹部CT提示膽總管結(jié)石消失、膽囊炎癥較前加重、脾周圍積血，腹腔積液(考慮血性)。復(fù)查血淀粉酶正常，血常規(guī)：WBC 10.5×109/L，Hb 117 g/L，PLT 164×1012/L，NE% 82.1%，Hb較術(shù)前明顯下降,請外科會診考慮脾臟損傷出血，建議保守治療，密切觀察，必要時手術(shù)干預(yù)。于ERCP術(shù)后約48 h行腹部強化CT檢查，提示脾臟后緣邊緣小片狀低密度影，考慮撕裂傷，脾周及腹盆腔積血較前無明顯增多(圖3)。經(jīng)積極抗感染及支持治療，患者腹痛逐漸緩解，無發(fā)熱，逐漸恢復(fù)進食，無不適，大小便基本正常。術(shù)后第10天復(fù)查腹部CT示膽囊炎癥明顯減輕，脾周圍積血消失(圖4)。復(fù)查鼻膽管造影未見膽總管殘余結(jié)石，拔除鼻膽引流管。術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)：WBC 6.9×109/L，Hb 128 g/L，PLT 254×1012/L，NE% 58.7%，肝功能：ALT 38 U/L，AST 24 U/L，GGT 88 U/L，ALP 78 U/L，TBil 22.3 μmol/L，DBil 9.7 μmol/L，患者病情穩(wěn)定出院。

2 討論

ERCP技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作可重復(fù)性高等優(yōu)勢，目前已是膽胰疾病診斷與治療重要手段之一。ERCP常見并發(fā)癥如出血、穿孔、膽系感染、胰腺炎等國內(nèi)外報道較多，但ERCP術(shù)后并發(fā)脾破裂罕有報道，國內(nèi)僅陳友平等[1]曾報道1例肝硬化、脾大患者ERCP合并十二指腸壁穿孔，剖腹探查過程中發(fā)現(xiàn)脾破裂。臨床常見脾臟破裂原因有外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性3類，其中醫(yī)源性損傷常見于各類腹部手術(shù)、內(nèi)鏡檢查等，嚴重者可導(dǎo)致無辜性脾切除[2]。ERCP導(dǎo)致脾臟損傷的確切機制尚不清楚，可能影響因素是操作難度、患者并發(fā)癥和操作者的經(jīng)驗水平，其中患者因素常見為腹腔及脾周存在黏連、脾臟腫大，而操作時鏡身的直接力、牽引力似乎是最有可能導(dǎo)致脾臟損傷的原因[3-5]。ERCP導(dǎo)致脾臟損傷后脾臟手術(shù)切除率高達80%，只有少部分病例可以保守治療成功[6]。其中本文報道患者經(jīng)血常規(guī)、CT等檢查可明確ERCP術(shù)后并發(fā)脾破裂，分析可能原因：(1)ERCP進鏡過程中鏡身于胃腔內(nèi)過度迂曲牽拉致脾臟損傷；(2)患者采取左側(cè)俯臥位，可能壓迫或者牽拉致脾臟損傷；(3)術(shù)前或者術(shù)后患者搬運過程中傷及脾臟。結(jié)合ERCP進鏡時通過幽門鏡身迂曲明顯、術(shù)中一過性腹痛加重，考慮鏡身于胃腔內(nèi)過度迂曲牽拉致脾臟損傷可能性大。幸運的是發(fā)現(xiàn)及處理較為及時，經(jīng)保守治療患者痊愈出院。

通過本例患者得到以下經(jīng)驗教訓(xùn): (1)術(shù)前充分告知風(fēng)險，包括常見、少見、罕見并發(fā)癥，交代出現(xiàn)并發(fā)癥后補救治療方案，做好知情同意；(2)提高操作規(guī)范性，盡量減少出現(xiàn)并發(fā)癥機會；(3)術(shù)中術(shù)后密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，多學(xué)科會診，爭取最佳治療方案；(4)任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能給患者帶來災(zāi)難性后果，甚至導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。