安文慧， 何旭昶， 楊 婧， 任蓓蓓， 張 雪， 冷 嬌， 羅 潤

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)科； b.肝膽外科， 昆明 650000

全世界急性胰腺炎(AP)的發(fā)病率在4.9/10萬～73.4/10萬，并且逐漸呈上升的趨勢[1-2]。AP是多種病因引起的胰腺自身消化、水腫、出血壞死所致的炎癥損傷，多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好，但仍有15%～20%的患者可能發(fā)展成為重癥急性胰腺炎(SAP)，病死率高達(dá)36%～50%，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了巨大的挑戰(zhàn)[3-5]。為了早期判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，國內(nèi)外提出了許多評分系統(tǒng)，但尚未有研究對入院24 h內(nèi)比較全面的評分系統(tǒng)進(jìn)行比較。本研究納入了入院24 h內(nèi)即可對病情進(jìn)行評估的評分系統(tǒng)，旨在找出早期預(yù)測最有價(jià)值的評分，并比較各評分預(yù)測的優(yōu)勢，對疾病的早期評估、準(zhǔn)確預(yù)測、提前干預(yù)、改善預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、降低病死率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年9月-2019年9月本院消化內(nèi)科收治入院且病例資料完整的AP患者，根據(jù)美國2012年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)[6]分為輕癥急性胰腺炎(MAP) 組、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)組、SAP組。納入標(biāo)準(zhǔn):AP的診斷需符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性胰腺炎急性發(fā)作或復(fù)發(fā); (2) 未成年、妊娠、哺乳期、創(chuàng)傷、資料不完全患者;(3)伴有惡性腫瘤，慢性肝、腎、心臟功能衰竭者；(4)已在外院接受治療者。

1.2 臨床資料及早期評分 患者入院后24 h內(nèi)采取靜脈血液標(biāo)本送檢，收集患者臨床資料，包括一般資料(性別、年齡、BMI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、此次是否復(fù)發(fā)入院)、合并癥[是否合并脂肪肝、高血壓、肺部感染、胰腺壞死、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、死亡]、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血細(xì)胞分析、生化常規(guī)、血清淀粉酶、脂肪酶等)、早期影像學(xué)檢查及早期評分系統(tǒng)[包括急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評分(BISAP評分)、全身炎癥反應(yīng)綜合征評分(SIRS評分)、改良早期預(yù)警評分(MEWS評分)、PANC3評分、無害性急性胰腺炎評分(HAPS評分)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)評分(CTSI評分)、簡易評分系統(tǒng)(SPS評分)]等。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究通過昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批號：審-PJ-2019-66)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入254例AP患者，其中男159例，女95例，年齡13～95歲,平均(44.89±13.98)歲，BMI為(24.71±3.87)kg/m2。MAP組患者151例，男93例，平均(43.56±13.06)歲，BMI為(24.53±3.82)kg/m2；MSAP組患者67例，男48例，平均(47.85±16.17)歲，BMI為(24.81±3.85)kg/m2；SAP組患者36例，男18例，平均(45±12.82)歲，BMI為(25.31±4.16)kg/m2，3組患者性別比、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，而住院天數(shù)、費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。在合并癥方面，3組合并肺部感染、胰腺壞死、MODS、死亡比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。而復(fù)發(fā)、合并脂肪肝、高血壓3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。在早期評分系統(tǒng)方面，3組各評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 各評分系統(tǒng)對SAP、AP合并肺部感染、胰腺壞死、MODS預(yù)測能力的比較 計(jì)算各評分系統(tǒng)對SAP、AP合并肺部感染、胰腺壞死、MODS的AUC，根據(jù)預(yù)測能力由高到低分別選擇前三項(xiàng)評分系統(tǒng)進(jìn)行ROC曲線繪制，通過Z檢驗(yàn)進(jìn)行評分系統(tǒng)預(yù)測能力的比較發(fā)現(xiàn)，預(yù)測SAP的能力：BISAP評分>CTSI評分/MEWS評分；預(yù)測AP合并肺部感染的能力：BISAP評分>HAPS評分/CTSI評分；預(yù)測胰腺壞死的能力：CTSI評分>SPS評分>BISAP評分；預(yù)測MODS的能力：HAPS評分/BISAP評分>CTSI評分(圖1，表2)。

注：a,預(yù)測SAP的ROC曲線；b,預(yù)測AP合并肺部感染的ROC曲線；c,預(yù)測胰腺壞死的ROC曲線；d，預(yù)測MODS的ROC曲線。

圖1各評分預(yù)測AP嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的ROC曲線

2.3 各評分系統(tǒng)在不同病因下預(yù)測SAP比較分析 為了研究病因不同的情況下，BISAP評分是否仍是預(yù)測SAP最高的評分，本研究進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)不同的病因并未對其預(yù)測價(jià)值產(chǎn)生影響，BISAP評分與其余評分比較仍是預(yù)測SAP價(jià)值最高的評分(表3)。

3 討論

AP的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度相關(guān)，雖然重度患者并不占多數(shù)，但其病死率遠(yuǎn)超輕、中度患者，確定入院后最有可能發(fā)生SAP的患者具有重要的臨床意義。目前臨床上預(yù)測胰腺炎嚴(yán)重程度及并發(fā)癥評分系統(tǒng)較多，但由于只有部分評分系統(tǒng)可以在入院24 h內(nèi)評估，對于缺少重癥監(jiān)護(hù)室及監(jiān)護(hù)設(shè)備的基層醫(yī)院來說，對有SAP發(fā)展傾向的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分流是一種挑戰(zhàn)。綜合目前國內(nèi)外研究，作者對能在入院24 h內(nèi)評估的評分系統(tǒng)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)BISAP、CTSI、MEWS、SIRS、SPS、HSPS評分對于SAP的預(yù)測均有較好的價(jià)值(上述所有評分P值均<0.001)，而PANC3評分則預(yù)測性較差(P>0.05)。原因可能是PANC3主要以血細(xì)胞比容為評分核心，若在入院前患者進(jìn)行過補(bǔ)液治療，血細(xì)胞比容趨于下降，可能導(dǎo)致評分不準(zhǔn)確[8-9]。目前臨床上對PANC3研究較少，其實(shí)際應(yīng)用的可靠性仍有待進(jìn)一步研究。將單因素分析中有意義的評分系統(tǒng)(BISAP、CTSI、MEWS、SIRS、SPS、HSPS評分)進(jìn)一步進(jìn)行各結(jié)局預(yù)測的ROC曲線繪制，對排名前三項(xiàng)的評分系統(tǒng)予以進(jìn)一步分析。

在預(yù)測SAP及肺部感染方面，本研究顯示BISAP評分相對于其他評分有較好的預(yù)測價(jià)值。BISAP評分由Wu等于2008年首次提出，早期主要被用于預(yù)測AP的病死率。有Meta分析結(jié)果顯示，BISAP≥3分時(shí)，評價(jià)病死率的特異度為91%。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，BISAP評分在評估胰腺炎嚴(yán)重程度、局部并發(fā)癥等方面也有較好的預(yù)測價(jià)值[10-12]。由于該評分指標(biāo)相對較少，僅需要基本的病史、體格檢查以及簡單的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和胸部X片，在入院早期就可以有效收集齊全，評估簡易可靠。值得注意的是，本研究顯示入院第1天BISAP預(yù)測的臨界值為2分，這與汪安江等[13]前瞻性研究的結(jié)果一致，然而與臨床大部分研究結(jié)果不同(≥3分表示SAP)。由于BISAP原本作為預(yù)測病死率的評分系統(tǒng)，而本組研究中死亡患者例數(shù)較少，且目前大部分研究尚未對BISAP評分預(yù)測SAP予以時(shí)間的界定，可能是造成臨界值出現(xiàn)差異的原因。此外，有研究[14-15]表明，對于不同病因的患者，BISAP評分在預(yù)測上有所不同，國內(nèi)同類型研究較少對此進(jìn)行說明。為了研究不同病因?qū)ISAP評分預(yù)測的影響，本研究對病因進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)不同的病因并未對其預(yù)測價(jià)值產(chǎn)生影響，結(jié)論可靠性較高。

表2 各評分系統(tǒng)預(yù)測SAP、AP合并肺部感染、胰腺壞死、MODS的比較

表3 BISAP評分預(yù)測不同病因SAP價(jià)值比較

胰腺壞死是AP較為常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，在臨床上進(jìn)行急診CT檢查后即可簡單獲得。作為以影像學(xué)特征為基礎(chǔ)建立的CTSI評分，其對胰腺壞死的預(yù)測價(jià)值明顯高于其他評分。CTSI最早在1985年被提出，旨在對AP進(jìn)行影像學(xué)上的嚴(yán)重程度分級，研究[16-17]顯示CTSI無論在預(yù)測SAP或其他局部、全身并發(fā)癥上均優(yōu)于APACHE Ⅱ等經(jīng)典評分。而CTSI也有其局限性，早前有研究表示胰腺和胰周壞死在AP發(fā)病后72 h才較為明顯，因此使用CTSI對SAP進(jìn)行評估應(yīng)限定CT檢查的時(shí)間，將其延后至72 h以提高該評分的準(zhǔn)確性[18]。而He等[19]對72 h后進(jìn)行的CT結(jié)果進(jìn)行了評分，發(fā)現(xiàn)CTSI預(yù)測SAP、感染性肺炎及病死率的AUC分別為0.67、0.75和0.51。與本文24 h內(nèi)的分析結(jié)果相似，入院時(shí)間對CTSI評估的影響可能需要進(jìn)一步研究。由于影像學(xué)分級的研究相對較少，該評分仍是目前臨床上廣泛使用的評分系統(tǒng)之一。

MODS作為導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的直接并發(fā)癥，被認(rèn)為是評估AP嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。對于評估AP患者出現(xiàn)器官衰竭的概率可以幫助臨床醫(yī)師決定哪些患者需要盡早轉(zhuǎn)入大型醫(yī)療中心或重癥監(jiān)護(hù)室[16]。本研究顯示，在分析MODS方面，BISAP及HAPS評分均有較高的應(yīng)用價(jià)值，而且均可在24 h內(nèi)進(jìn)行評估，簡單易行。Lankisch等[20]提出的HAPS評分旨在排除可能發(fā)生SAP的患者，同時(shí)張映媛等[21]發(fā)現(xiàn)HAPS對SAP并無預(yù)測價(jià)值。MODS作為SAP的危重并發(fā)癥，在入院評估時(shí)BISAP評分對于MODS可能有更好的適用性。也有研究[22]指出，BISAP評分無法動(dòng)態(tài)觀察24 h內(nèi)的持續(xù)性器官衰竭。對于MODS的預(yù)測價(jià)值可能仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，BISAP、CTSI及HAPS等評分系統(tǒng)，對24 h內(nèi)評估AP患者重癥化及預(yù)后(MODS、肺部感染、胰腺壞死等)具有較好的預(yù)測能力，對AP患者進(jìn)行分級、急診科分流有重要意義。本研究死亡例數(shù)較少，為了避免評分系統(tǒng)預(yù)測死亡出現(xiàn)比較大的混雜偏倚導(dǎo)致結(jié)果不可靠，因此未對死亡進(jìn)行預(yù)測比較。本研究為單中心、回顧性研究，雖然盡量避免但仍可能存在相關(guān)回顧偏倚，結(jié)論還需多中心、前瞻性的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。