梁 靜， 張亞蘋， 劉 芳， 向慧玲， 呂洪敏， 韓 濤

天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院， 天津市第三中心醫(yī)院 消化肝病科， 天津 300170

HCV感染人群在全世界有1.3～1.5億人[1]，也是終末期肝病和肝細胞癌(HCC)的主要原因[2-3]。既往研究[4-5]證實，干擾素聯(lián)合利巴韋林治療獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者可以延緩纖維化并減少HCV相關(guān)HCC的發(fā)生。隨著直接抗病毒藥物(direct antiviral drug，DAA)在中國批準(zhǔn)上市，我國的慢性丙型肝炎患者開始應(yīng)用非干擾素方案治療。既往DAA在我國的臨床研究[6]提示其病毒持續(xù)應(yīng)答率較高，然而真實世界研究報道較少，且尚無DAA治療對于肝臟炎癥纖維化影響的相關(guān)報道。本研究旨在觀察DAA在真實世界的病毒學(xué)應(yīng)答情況及通過無創(chuàng)指標(biāo)評估肝臟炎癥及纖維化改善的情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性非干預(yù)性的觀察性研究(臨床注冊號ChiCTR1900023747)。連續(xù)性納入2018年4月1日-2018年11月30日就診于天津市第三中心醫(yī)院接受DAA治療(中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的DAA)的慢性丙型肝炎患者。由研究者根據(jù)患者的基因型、肝功能基礎(chǔ)并參照《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]及2018歐洲肝病學(xué)會慢性丙型肝炎指南[8]決定治療藥物及療程。基線肝硬化參照《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲的男性或女性，經(jīng)血清學(xué)檢測確診為慢性丙型肝炎，定義為HCV抗體陽性和可檢測到血清HCV RNA[Cobas Taqman HCV試驗V2.0，Roche診斷產(chǎn)品有限公司(瑞士)，檢測范圍為6.9×107IU/ml]持續(xù)6個月以上[7-8]，且無應(yīng)用DAA及利巴韋林治療禁忌證，患者簽署知情同意書并完成治療及治療后12周隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)基線BMI>35 kg/m2的患者；(2)治療前存在腹水、肝內(nèi)占位病變的患者；(3)合并HIV/HBV感染；(4)治療期間仍酗酒者和(或)靜脈注射吸毒者；(5)合并自身免疫性肝病及遺傳代謝肝病患者；(6)既往應(yīng)用過DAA治療的患者；(7)治療方案中含干擾素的聯(lián)合方案；(8)失訪或數(shù)據(jù)不完整者。

1.4 療效評估 入組患者在基線、治療結(jié)束、治療結(jié)束后第12周評估臨床、實驗室及病毒學(xué)參數(shù)的改變。首要的療效評估終點為治療結(jié)束后12周獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)的患者比率。SVR12定義為完成治療后12周HCV RNA低于檢測下限的比率。

1.5 肝臟炎癥及纖維化評估 應(yīng)用肝硬度(liver stiffness measurement，LSM)及天門冬氨酸/血小板比值指數(shù)(AST/platelets ratio index，APRI)評價肝纖維化及炎癥指標(biāo)。于基線(治療前3個月內(nèi))及治療結(jié)束后12周進行LSM檢測(FibroScan，巴黎，法國)，檢測者對患者的基線情況和DAA治療方案不知情。LSM數(shù)值進行10次檢測取中位數(shù)，按照操作要求10次測量的四分位數(shù)間距<15認為有效[9]。APRI評分計算公式參照無創(chuàng)肝纖維化指南[9]：APRI=AST(/ULN)/PLT(109/L)×100。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會審批(批號：IRB2018-031-01)，所納入患者在治療前均簽署知情同意書。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.4進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，治療前后組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者基線特征及DAA方案 共265例慢性丙型肝炎患者應(yīng)用DAA進行抗HCV治療，其中212例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，截至2019年5月1日，174例患者完成了治療療程及12周隨訪。本研究中DAA治療方案包括奧比帕利聯(lián)合達塞布韋(paritaprevir/ombitasvir/ritonavir/dasabuvir，OBV/PTV/R+DSV)12周；索磷布韋聯(lián)合達拉他韋(sofosbuvir/daclatasvir，SOF/DCV)24周；索磷布韋聯(lián)合利巴韋林(sofosbuvir/ribavirin，SOF/RBV)治療12周或24周；阿舒瑞韋聯(lián)合達拉他韋(asunaprevir/daclatasvir，ASV/DCV)24周；艾爾巴韋/格拉瑞韋(elbasvir/grazoprevir，EBR/GZR)12周及索磷布韋/維帕他韋(sofosbuvir/velpatasvir，SOF/VEL)12周?；颊呒{入流程圖及用藥方案見圖1。

212例患者中男96例，女116例，中位年齡為58歲，其中肝硬化患者占35.4%，基因1b、2a、3a、6a型分別占75.0%、18.4%、4.2%及2.4%。納入患者基線情況及臨床參數(shù)詳見表1。

表1納入患者的基線資料

項目數(shù)據(jù)男[例(%)]96(45.3)年齡(歲)58(49～65)肝硬化病史[例(%)]75(35.4)Child-Pugh分級[例(%)] A級60(80) B級15(20) C級0HCV RNA(log10 IU/ml)6.1(5.5～6.1)HGB(g/L)140(131～155)PLT(×109/L)151(102～192)血肌酐(μmol/L)63.5(56.0～74.0)LSM(kPa)11.4(7.7～19.1)APRI0.8(0.4～1.6)初治[例(%)]181(85.4)基因型[例(%)] 1b159(75.0) 2a39(18.4) 3a9(4.2) 6a5(2.4)治療方案[例(%)] OBV/PTV/R+DSV(12周) 120(56.6) SOF/RBV(12周/24周) 62(29.2) SOF/DCV(24周) 10(4.7) EBR/GZR(12周)9(4.2) DCV/ASV(24周) 6(2.8) SOF/VEL(12周) 5(2.4)

2.2 病毒學(xué)應(yīng)答 174例完成抗病毒治療和12周隨訪患者在治療結(jié)束及治療結(jié)束后12周的SVR率分別為98.3%和95.4%。有3例患者(基因1b型、2a型、3a型各1例)治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答失敗，其中2例基線診斷為肝硬化；5例患者(基因1b型4例、2a型1例)為病毒學(xué)復(fù)發(fā)，即在治療結(jié)束后12周可檢測到HCV RNA，該5例基線診斷均為肝硬化。不同基因型患者病毒學(xué)應(yīng)答情況詳見表2。OBV/PTV/R+DSV方案治療結(jié)束后12周病毒學(xué)應(yīng)答率為98.11%；SOF/RBV方案治療結(jié)束后12周病毒學(xué)應(yīng)答率為86.96%；SOF/DCV方案、DCV/ASVOF/VEL方案以及EBR/GZR方案治療結(jié)束后12周病毒學(xué)應(yīng)答率均為100%。

表2 慢性丙型肝炎患者DAA治療后病毒學(xué)應(yīng)答情況[例(%)]

2.3 DAA治療后肝功能指標(biāo)的變化 截止到觀察時間，分別有207例及165例患者完成了治療結(jié)束及結(jié)束后12周肝功能隨訪。與基線相比，治療結(jié)束及治療結(jié)束后12周時，患者ALT、AST、ALP、GGT以及血清TBil水平均下降，血清Alb水平升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表3、4)。

表3 基線與DAA治療結(jié)束時患者肝功能指標(biāo)比較

表4 基線與DAA治療結(jié)束后12周患者肝功能指標(biāo)比較

2.4 DAA治療后LSM與APRI的變化 慢性丙型肝炎患者在DAA治療后12周LSM、APRI較基線均顯著降低(P值均<0.05)(表5)。

按照基線是否存在肝硬化進行分組，結(jié)果顯示非肝硬化組患者在治療后12周LSM較基線明顯下降(P=0.007)，而肝硬化組患者LSM治療后12周與基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.152)；肝硬化組和非肝硬化組患者APRI在治療后12周較基線均明顯下降(P值均<0.001)(表5)。

表5 DAA治療前后LSM及APRI比較

3 討論

我國HCV感染人群約有1100萬[10]，DAA由于其高效、短療程及良好的耐受性已經(jīng)成為國內(nèi)外指南[7，11]推薦的治療丙型肝炎的一線方案。真實世界的療效是評價及指導(dǎo)DAA應(yīng)用方案的重要依據(jù)，然而我國DAA治療起始時間較歐美國家晚，目前缺乏真實世界的抗病毒療效的報道。

本研究中，212例應(yīng)用DAA治療的慢性丙型肝炎患者中，HCV感染時間長，平均年齡偏高，以初治及基因1b型患者為主，肝硬化患者所占比例為35.4%。DAA治療的總體SVR12達95.4%；基因1b型患者SVR12為96.3%，2a型、3a型患者SVR12分別為93.1%、80.0%，較基因1b型患者的SVR12偏低。考慮其原因可能是基因3a型慢性丙型肝炎在抗病毒應(yīng)答方面為相對難治性患者[12]，同時由于治療時藥物可及性的因素，本研究中基因2a型和3a型患者有88.2%(30/34)應(yīng)用了SOF聯(lián)合RBV治療(12周或24周)方案，該方案在《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[7]中作為推薦，但對于基因3型慢性丙型肝炎患者研究表明其應(yīng)答率偏低[13]。SOF/VEL以及格卡瑞韋/哌侖他韋為代表的泛基因方案，在既往的研究[14-15]中顯示對于2型及3型丙型肝炎患者有較高的病毒學(xué)應(yīng)答，因此成為目前國內(nèi)外推薦基因2型/3型丙型肝炎患者的首選治療方案。本研究中4例基因6a型的慢性丙型肝炎患者均獲得了SVR，但所占比例僅為2.4%，仍需擴大觀察人群了解其真實的抗病毒治療效果。

慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度是其肝病進展及HCC發(fā)生的重要預(yù)后因素[16-17]，亦是DAA治療后隨訪及管理的關(guān)鍵影響因素。非侵入性技術(shù)目前常用于評估HCV治療前后的肝纖維化[18]，已有證據(jù)表明瞬時彈性成像對肝纖維化和肝硬化具有良好的敏感性和特異性[19]，APRI也是目前常用于無創(chuàng)評價肝臟炎癥及纖維化的指標(biāo)[20-22]。

本研究在治療前及治療結(jié)束后12周測定慢性丙型肝炎患者的LSM及APRI，兩次測量的中位時間為26周，結(jié)果表明在HCV根除后的較短時間內(nèi)，慢性丙型肝炎患者總體LSM及APRI改善。LSM的變化在一定程度上可以反映纖維化程度，但由于該指標(biāo)容易受到肝臟炎癥的影響[23]，因此本研究中LSM值的快速下降不能排除存在炎癥因素的影響。通過亞組分析顯示，LSM在非肝硬化組治療后顯著下降，原因可能是非肝硬化慢性丙型肝炎患者肝纖維化程度較肝硬化組輕微，因此LSM值的下降很可能與病毒清除后肝臟炎癥的減輕有關(guān)。DAA治療后炎癥的減輕，在一定程度上可能有助于組織學(xué)的改善，結(jié)合既往研究[24-25]抗病毒治療對于肝臟炎癥及早期肝纖維化的逆轉(zhuǎn)更為有效。本研究顯示DAA治療后肝硬度的改善在非肝硬化患者中更為顯著，而對于已經(jīng)處于肝硬化的患者，短時間內(nèi)實現(xiàn)SVR并不一定能同時使肝硬化程度得到改善，這部分患者仍存在肝病進展及肝癌的風(fēng)險，因此HCV的早期篩查及治療尤為重要。本研究結(jié)果顯示，慢性丙型肝炎患者在治療后APRI明顯降低，且肝硬化及非肝硬化組患者治療前后APRI比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義，這種降低在一定程度上反映了肝纖維化程度的改善。APRI應(yīng)用生化指標(biāo)進行評估，相對LSM檢測更為簡便，但該指標(biāo)單獨診斷肝纖維化準(zhǔn)確性略差，容易受到AST變化的影響。本研究中患者治療后AST水平明顯下降，因此治療后APRI的改變可能存在AST的影響。病毒清除后肝纖維化的逆轉(zhuǎn)仍需長期觀察及聯(lián)合多種指標(biāo)綜合判定。

本研究的缺陷為樣本量相對較少，且為單中心的隊列研究，在研究隊列中患者的基因型主要以1b型為主，應(yīng)用不同DAA方案的患者數(shù)量也存在差異，因此對于不同基因型的患者治療結(jié)果可能存在偏倚，需要在今后的研究中進一步擴大研究人群。本研究中LSM及APRI在治療后早期(治療結(jié)束后12周)顯著降低在一定程度上反映了肝臟炎癥及纖維化程度的改善，但仍不能對纖維化改善進行量化評估，需要延長隨訪時間以觀察肝臟纖維化持續(xù)改善的過程。特別是考慮到既往報道長效干擾素治療后纖維化消退的組織學(xué)改善[26-27]，DAA治療后肝纖維化的改善是可以預(yù)期的，因此，將繼續(xù)對丙型肝炎隊列進行長期隨訪研究。