楊 宇 吳俏鋒 梁英業(yè) 李波霖 李祖靜 朱 蘭

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 推拿科，3 急診科，南寧市 530023，電子郵箱：yangyugzy@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530001)

睡眠在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及身體其他生理功能的調(diào)節(jié)，如體溫、代謝、分解代謝、學(xué)習(xí)和記憶鞏固等方面起著至關(guān)重要的作用[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，35%～50%的成年人有不同程度的睡眠障礙表現(xiàn)，而有15%～22%的成年人的睡眠障礙被診斷為疾病[2-3]。長期失眠可引起機(jī)體失能、代謝紊亂，增加心腦血管疾病及認(rèn)知障礙的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。目前西醫(yī)主要采用藥物及認(rèn)知行為療法治療睡眠障礙，但因存在藥物依賴性、戒斷性反應(yīng)等副作用及睡眠治療師的運(yùn)營成本高昂等弊端而不能獲得滿意的臨床療效[5]。失眠在中醫(yī)稱為“不寐”，心脾兩虛證是其常見證候[5-6]，各種推拿療法對(duì)于失眠具有很好的療效[7]，輕度的體育運(yùn)動(dòng)有助于減輕久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的睡眠障礙，而五禽戲術(shù)式中的熊戲和猿戲分別與脾臟和心臟相配屬，具有補(bǔ)脾養(yǎng)心之功效，對(duì)于心脾兩虛證失眠尤為適宜[8]。筆者采用艾司唑侖片結(jié)合五禽戲處方鍛煉治療心脾兩虛型失眠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年3月在我院推拿科、腦病科就診的83例心脾兩虛型失眠患者為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)非器質(zhì)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷和證型診斷分別符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中有關(guān)“不寐”的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)“不寐-心脾兩虛型”的證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述所有診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～60歲；(3)以失眠為主要就診原因；(4)失眠癥狀持續(xù)1個(gè)月或以上；(5)患者及其家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各類疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；(2)合并有心、肺、腎等臟器或造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(3)皮膚感染、損壞等符合推拿治療禁忌證者；(4)患有嚴(yán)重精神類疾病或主觀不能配合治療者；(5)妊娠者；(6)不能堅(jiān)持治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但被誤納入的病例應(yīng)該予以剔除；(2)受試者依從性差，療程中自行退出，或中途自行更換治療方法；(3)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)治療的病例應(yīng)中止試驗(yàn)。病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后第3個(gè)月電話隨訪，若期間患者因失眠再次接受任何治療的病例按脫落標(biāo)準(zhǔn)排除。按隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者分為研究組42例、對(duì)照組41例，其中研究組脫落患者2例、對(duì)照組脫落1例，最終兩組均納入40例患者。研究組男性21例，女性19例，年齡(37.84±8.29)歲，病程(7.88±5.33)個(gè)月；對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡(41.36±11.00)歲，病程(8.48±6.55)個(gè)月，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法 兩組患者均給予口服艾司唑侖片(華中藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H42021522，規(guī)格：1 mg/片)1片/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，兩組分別采取相應(yīng)的治療措施。

1.2.1 對(duì)照組：在西藥治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行常規(guī)推拿治療，1次/d，每周5次，治療持續(xù)3周。操作方法參照《推拿學(xué)》[11]，具體如下。(1)患者取坐位或仰臥位，醫(yī)師行一指禪“小∞字”和“大∞字”推法，反復(fù)在雙側(cè)眼眶分推3～5遍。繼之指按、指揉印堂、攢竹、睛明、魚腰、太陽、神庭、角孫、百會(huì)，每穴1 min；結(jié)合抹前額3～5遍；從前額發(fā)際處至風(fēng)池穴處做五指拿法，反復(fù)3～5遍。行雙手掃散法，約1 min；指尖擊前額部至頭頂，反復(fù)3～6遍。(2)患者俯臥位，醫(yī)師用法在患者背部、腰部操作，重點(diǎn)在心俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、命門等部位，時(shí)間約5 min；自下而上捏脊，3～4遍；自上而下掌推背部督脈，3～4遍。

1.2.2 研究組：在口服西藥的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行五禽戲處方式鍛煉，2次/d持續(xù)治療3周。五禽戲由國家體育總局健身氣功管理中心編著，以《健身氣功·五禽戲》[12]為藍(lán)本，具體辨證運(yùn)用方案為：熊戲(熊運(yùn)式、熊晃式)，左右各10次；猿戲(猿提式、猿摘式)，左右各2次，術(shù)式動(dòng)作細(xì)節(jié)參考《傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生·華佗五禽戲》[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[1]、失眠嚴(yán)重指數(shù)(Insomnia Severity Index,ISI)[13]及中醫(yī)證候評(píng)分[14]評(píng)價(jià)治療前、治療結(jié)束時(shí)及隨訪時(shí)(治療后3個(gè)月)患者的睡眠質(zhì)量。PSQI、ISI及中醫(yī)證候評(píng)分越低，則睡眠障礙程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后PSQI比較 治療前兩組患者的PSQI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束及隨訪時(shí)，兩組的PSQI均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)；隨訪時(shí)兩組的PSQI均較治療結(jié)束時(shí)升高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較(x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與治療結(jié)束時(shí)比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后ISI比較 治療前兩組患者的ISI差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束及隨訪時(shí)，兩組的ISI均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)；隨訪時(shí)，兩組的ISI均較治療結(jié)束時(shí)升高(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的ISI比較(x±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與治療結(jié)束時(shí)比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前兩組患者的中醫(yī)證候評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束及隨訪時(shí)，兩組患者的中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)；隨訪時(shí)兩組患者的中醫(yī)證候評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)均有一定程度升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候評(píng)分比較(x±s，分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與治療結(jié)束時(shí)比較，#P<0.05。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快、生活壓力的加重，失眠的發(fā)生率逐漸升高，對(duì)人們?cè)斐闪撕艽蟮睦_。長期失眠可引起頭暈、健忘、脫發(fā)、衰老甚至心腦血管等疾病。中醫(yī)稱失眠為“不得臥”“不寐”。中醫(yī)對(duì)人類睡眠活動(dòng)的認(rèn)識(shí)在古籍中早有記載，《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”?！峨y經(jīng)》則首次提出：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也”。中醫(yī)認(rèn)為失眠的病因病機(jī)有飲食不節(jié)、情志失常、思慮過度、心腎不交、痰火瘀血等，治法有從肝論治、從心脾論治、從腎論治、從痰論治、從瘀論治等。中醫(yī)治療各類失眠患者以心脾兩虛證型最為常見[15-16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，久坐是導(dǎo)致慢性失眠、糖尿病等慢性疾病的高危因素[17]，與中醫(yī)理論“久坐傷肉”不謀而合。脾主四肢肌肉，久坐則脾虛，脾虛則氣血生化乏源，進(jìn)而心血虛，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致失眠。而思慮過度亦符合中醫(yī)“憂思傷脾”理論，《類證治裁》有云：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，說明思慮過度會(huì)引起脾氣虛，進(jìn)而引起氣血無源，血不養(yǎng)心，最終導(dǎo)致神明失主，發(fā)為失眠。

本研究在使用艾司唑侖片治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組使用推拿療法，研究組使用五禽戲處方式鍛煉，結(jié)果顯示，治療結(jié)束及隨訪時(shí)，兩組患者的PSQI、ISI及中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示兩種治療方法均可有效改善心脾兩虛型患者的睡眠質(zhì)量，且五禽戲處方式鍛煉的療效優(yōu)于推拿療法。雖然隨訪時(shí)兩組患者的PSQI、ISI及中醫(yī)證候評(píng)分與治療結(jié)束時(shí)相比均有升高的趨勢(shì)，其中PSQI、ISI與治療結(jié)束時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，中醫(yī)證候評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示經(jīng)過3個(gè)月的隨訪，兩組睡眠質(zhì)量均下降，但研究組患者的療效仍優(yōu)于對(duì)照組。

有研究發(fā)現(xiàn)，推拿對(duì)失眠患者可以使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、增加腦部血流量、改善腦部血液循環(huán)[18]，還可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程和內(nèi)分泌系統(tǒng)的平衡[19]，甚至在分子生物學(xué)層面上也具有確切的作用[7]。本研究顯示，采用頭面部推拿手法治療也能改善失眠患者的睡眠質(zhì)量，對(duì)于不同證型的失眠，通過辨證選取推拿手法及部位，也可獲得較好療效。

“五禽戲”全稱“華佗五禽戲”，為三國時(shí)期華佗通過模防虎、鹿、熊、猿、鳥等獸禽動(dòng)作編創(chuàng)而成，屬于中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)。五禽戲中，熊戲五行屬土，對(duì)應(yīng)脾，具有健脾和胃、養(yǎng)胃陰而益脾陽之效；猿戲五行屬火，對(duì)應(yīng)心，具疏通血絡(luò)、養(yǎng)心安神之效。《河圖》中記載：“天一生水，地六成之，地二生火，天七成之……天五生土，地十成之”。以此為據(jù)，在天為陽，在地為陰，“河圖”數(shù)理中包含了“陰陽”“五行”的數(shù)字歸屬。10為土行陰數(shù)，2為火行陰數(shù)，陰主滋潤、安靜。故本研究根據(jù)“五禽戲”中的術(shù)式與五行的對(duì)應(yīng)配屬關(guān)系，結(jié)合“河圖”數(shù)理中的陰陽、五行歸屬為導(dǎo)引處方原則。以熊戲左右10次，猿戲左右各2次為鍛煉指導(dǎo)，是取其益脾陰、養(yǎng)心血而安神之意。

導(dǎo)引中的“導(dǎo)”指“導(dǎo)氣”，導(dǎo)氣令和；“引”指“引體”，引體令柔。導(dǎo)引術(shù)，是我國古代的呼吸鍛煉、氣息鍛煉(導(dǎo))與肢體鍛煉(引)相結(jié)合的一種養(yǎng)生術(shù)，其配合呼吸吐納有節(jié)律地進(jìn)行功能鍛煉?！缎b導(dǎo)引法》中記載，其具有“一則以調(diào)營衛(wèi)，二則以消谷水，三則排去風(fēng)邪，四則以長進(jìn)氣血”的作用。心脾兩虛型失眠的主要病因?yàn)榫米碌倪\(yùn)動(dòng)量下降以及思慮過度引起的精神緊張。中醫(yī)五禽戲作為中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，強(qiáng)調(diào)意識(shí)與功能鍛煉相結(jié)合的“形神兼治”。五禽戲處方式鍛煉指導(dǎo)可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，并且避免運(yùn)動(dòng)量超標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用五禽戲處方式鍛煉指導(dǎo)對(duì)改善患者遠(yuǎn)期中醫(yī)疾病證候有效，起到“標(biāo)本兼治”的作用，符合中醫(yī)的“形神一體觀”理念，值得臨床推廣。

本研究采用五禽戲處方式鍛煉治療失眠，以中醫(yī)理論為立論依據(jù)，以中醫(yī)“陰陽、五行學(xué)說”為處方原則，針對(duì)不同癥候進(jìn)行個(gè)體化導(dǎo)引術(shù)處方式鍛煉指導(dǎo)，可有效改善心脾兩虛型患者的睡眠質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)推拿手法治療。但本研究的樣本量偏少，尚未形成一套完整的理論體系，今后需從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，采用大樣本、多中心隨機(jī)的方法進(jìn)行對(duì)比研究，進(jìn)一步完善辨證運(yùn)用五禽戲?qū)б幏降睦碚擉w系構(gòu)建。