許杰英 陳葉茂 賴朝培

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，欽州市 535000，電子郵箱：jieyingxu@qq.com)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是在睡眠過程中，由多種因素引起的以上氣道阻塞或呼吸抑制為主要表現(xiàn)的綜合征，在睡眠呼吸類疾病中發(fā)病率最高，OSAHS會影響兒童的呼吸功能、生長發(fā)育和身心健康[1]。兒童OSAHS常見病因?yàn)橄贅芋w肥大增生，目前臨床上常采用腺樣體切除術(shù)進(jìn)行治療。等離子腺樣體切除術(shù)近年來在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，但鮮見有關(guān)等離子腺樣體切除術(shù)對OSAHS患兒長期預(yù)后的研究，因此本研究探討等離子腺樣體切除術(shù)對OSAHS患兒術(shù)后疼痛、睡眠、智力及心理行為的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年2月于我院確診為OSAHS并行腺樣體切除術(shù)的80例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療臨床指南》[2]中有關(guān)OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合腺樣體切除術(shù)適應(yīng)證；(3)年齡3～10歲；(4)能夠配合治療及隨訪的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并口咽部急性感染、全身感染及凝血功能障礙等其他疾病；(2)臨床資料不完整；(3)有腺樣體切除術(shù)禁忌證。按隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為等離子組(39例)和對照組(41例)。兩組患兒的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核，患兒家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

1.2 治療方案 對照組患兒于全身麻醉下行常規(guī)鼻咽鏡下腺樣體切除術(shù)，術(shù)中盡可能切除視野內(nèi)及觸診發(fā)現(xiàn)的腺樣體組織。等離子組患兒于全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡低溫等離子腺樣體切除術(shù)，使用美創(chuàng)PLA-700型低溫等離子系統(tǒng)及配套高清顯像系統(tǒng)。在全身麻醉完成后，輕抬患兒頭部以充分暴露鼻咽部，經(jīng)口腔在70號硬管鼻內(nèi)窺鏡下以美創(chuàng)MC401型低溫等離子一次性探頭，自腺樣體下緣、側(cè)緣向中央逐漸消融腺樣體組織，術(shù)中注意保護(hù)圓枕、咽鼓管、鼻中隔后緣及下鼻甲后端，等離子手術(shù)系統(tǒng)切割功率為6～8檔，凝血功率為5檔。術(shù)后兩組患兒均接受常規(guī)鼻用激素、鹽水洗鼻等治療，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于術(shù)后第1、3、7天，采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[3]評估術(shù)后疼痛程度，將評分尺交由患兒自評，范圍為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表疼痛程度最劇烈。(2)兩組患兒于術(shù)前及術(shù)后1年進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，記錄呼吸暫停指數(shù)(apnea index，AI)、呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index，RDI)、最低血氧飽和度(lowest arterial oxygen saturation，LSaO2)。(3)于術(shù)前及術(shù)后1年采用中國-韋氏兒童智力量表(Chinese-Wechsler Intelligence Scale for Children，C-WISC)[4]評估患兒智力，該量表包括個(gè)人經(jīng)歷、時(shí)空定向、理解、邏輯、背誦、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、長時(shí)記憶、短時(shí)記憶、瞬時(shí)記憶10個(gè)項(xiàng)目，依照相應(yīng)應(yīng)用表計(jì)算操作智商(performance intelligence quotient，PIQ)、言語智商(verbal intelligence quotient，VIQ)、全量表智商(full intelligence quotient，F(xiàn)IQ)，分值越高說明智力水平越高。(4)于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后1年，采用中國兒童行為量表(Child Behavior Checklist，CBCL)[5]評估患兒心理行為能力，分值越高說明行為異常越明顯。(5)觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥，包括出血、飲水返流、感染、口咽損傷、腺樣體殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后VAS評分比較 兩組的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=33.851，P組間<0.001)，其中術(shù)后第1、3、7天等離子組的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的VAS評分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=952.911，P時(shí)間<0.001)；分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=1.148，P交互=0.319)。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后VAS評分比較(x±s，分)

2.2 手術(shù)前后兩組患兒多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果比較 術(shù)前兩組患兒的AI、RDI、LSaO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1年，兩組患兒的AI、RDI均較術(shù)前降低，LSaO2較術(shù)前升高，且等離子組患兒AI、RDI低于對照組，LSaO2高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患兒多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果比較(x±s)

2.3 手術(shù)前后兩組患兒C-WISC評分比較 術(shù)前兩組患兒PIQ、VIQ、FIQ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1年，兩組患兒PIQ、VIQ、FIQ均較術(shù)前升高，且等離子組患兒PIQ、VIQ、FIQ均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患兒C-WISC評分比較(x±s)

2.4 手術(shù)前后兩組患兒CBCL評分比較 兩組的CBCL評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.293，P組間=0.015)，其中在術(shù)后1年等離子組的CBCL評分低于對照組(P<0.05)；兩組的CBCL評分均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=196.126，P時(shí)間=0.001)；分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=2.066，P交互=0.152)。見表5。

表5 手術(shù)前后兩組患兒CBCL評分比較(x±s，分)

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。等離子組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，低于對照組的19.51%(χ2=3.940，P=0.047)。見表6。

表6 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

等離子腺樣體切除術(shù)是近年來在耳鼻喉科廣泛應(yīng)用的新興技術(shù)，通過低溫消融系統(tǒng)產(chǎn)生的雙極射頻電流，并利用生理鹽水作為電流通路而形成的等離子場，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的生物鍵，使切除路徑汽化，從而完成組織的切除[6]。等離子腺樣體切除術(shù)操作過程中可通過導(dǎo)管牽拉使軟腭及懸雍垂移位，充分暴露腺樣體及其與周圍組織的關(guān)系；同時(shí)等離子刀頭可以彎折，便于在狹窄的視野和操作空間下準(zhǔn)確切割腺樣體，同時(shí)低溫技術(shù)也避免了等離子刀對周圍組織的損傷，具有簡化手術(shù)操作、安全性較高的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，等離子組患兒在術(shù)后第1、3、7天的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，提示應(yīng)用等離子腺樣體切除術(shù)可有效緩解OSAHS患兒術(shù)后疼痛。其原因主要為：腺樣體切除術(shù)后疼痛主要來源于手術(shù)部位及周圍組織的損傷、手術(shù)操作對周圍肌肉組織的牽拉以及對扁桃體周圍的迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的刺激[7]，常規(guī)腺樣體切除術(shù)無法避免這些刺激及損傷；而等離子腺樣體切除術(shù)是在低溫條件下進(jìn)行手術(shù)操作，對周圍組織造成的熱損傷程度低、神經(jīng)反應(yīng)輕微，可減輕術(shù)后水腫程度，從而降低患兒術(shù)后疼痛程度，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。此外，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腺樣體切除術(shù)相比，通過內(nèi)鏡進(jìn)行等離子腺樣體切除術(shù)，手術(shù)視野更加清晰，有利于手術(shù)醫(yī)師查看腺樣體大小、位置及其與周圍組織關(guān)系，手術(shù)操作范圍廣，減小了手術(shù)盲區(qū)，提高了手術(shù)準(zhǔn)確度，有利于徹底切除腺樣體，同時(shí)還有效避免對周圍組織產(chǎn)生損傷、減少對鼻黏膜的破壞，并降低術(shù)后鼻腔粘連等風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果，有效改善患兒睡眠呼吸暫停等情況[8]。本研究中術(shù)后隨訪1年，兩組患兒的AI、RDI均較術(shù)前降低，LSaO2較術(shù)前升高，且等離子組患兒AI、RDI低于對照組，LSaO2高于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。

兒童心理健康已日益受到臨床醫(yī)師的重視，對于OSAHS患兒的治療不應(yīng)局限于生理方面，還需要重視患兒生長、心理、行為方面的治療。正常睡眠過程分為非快速眼動(dòng)期及快速眼動(dòng)期，其中快速眼動(dòng)期腦血流量增加、腦代謝增強(qiáng)、腦蛋白合成加速，可促進(jìn)腦正常生長發(fā)育，尤其與兒童神經(jīng)系統(tǒng)成熟密切相關(guān)。研究顯示，OSAHS患兒記憶力、注意力顯著低于正常兒童[9]，這是由于OSAHS患兒睡眠期間發(fā)生間歇性低氧，出現(xiàn)高碳酸血癥、快速眼動(dòng)期縮短、反復(fù)睡眠覺醒及睡眠節(jié)律紊亂，造成患兒腦功能損害[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年兩組患兒PIQ、VIQ、FIQ均較術(shù)前升高，且等離子組患兒PIQ、VIQ、FIQ均高于對照組(P<0.05)，提示消除腺樣體肥大后可更有效地緩解缺氧對腦部發(fā)育的影響，從而可改善患兒語言、操作能力。與常規(guī)切除相比，低溫等離子切除術(shù)后局部組織水腫較輕，疼痛程度低，因此患兒術(shù)后恢復(fù)快，使得腺樣體切除的效果在術(shù)后早期即可顯現(xiàn)，這可能是低溫等離子切除術(shù)患兒遠(yuǎn)期語言和操作能力更好的原因。同時(shí)，在術(shù)后1年等離子組的CBCL評分低于對照組(P<0.05)，提示等離子腺樣體切除術(shù)可更好地改善OSAHS患兒的心理行為能力。分析原因?yàn)椋很|體疾病會對心理行為產(chǎn)生影響，這種影響在兒童中更為明顯，OSAHS既會限制兒童的日常活動(dòng)，又會影響患兒情緒反應(yīng)[11]；有效的手術(shù)治療可顯著地改善OSAHS患兒的呼吸功能、睡眠質(zhì)量，提高患兒日常生活質(zhì)量，進(jìn)而使患兒產(chǎn)生積極情緒，促進(jìn)患兒進(jìn)行社會交往。因此對腺樣體增生導(dǎo)致的兒童OSAHS盡早進(jìn)行等離子手術(shù)切除，有利于患兒智力、心理、行為發(fā)育[12]。本研究中，兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，等離子腺樣體切除術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(P<0.05)，是安全有效的手術(shù)治療方法。

綜上所述，等離子腺樣體切除術(shù)是治療兒童OSAHS的有效方法，與常規(guī)手術(shù)比較，其可更有效地緩解患兒術(shù)后疼痛，并改善患兒睡眠情況、智力及心理行為能力。本研究因存在時(shí)間限制、樣本量較少等不足，具有一定的局限性，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并隨訪觀察OSAHS遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況。此外有研究表明，OSAHS會影響兒童生長發(fā)育[13]，但由于本研究有限，未能進(jìn)一步對比研究。