馬學(xué)淼，杜 曄，張 奇，程光宇，王超杰，程為平△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

中風(fēng)是臨床常見病、多發(fā)病,死亡率較高，后遺癥往往被遺留下來(lái)。近年來(lái)，有越來(lái)越年輕的趨勢(shì),是威脅人們生活質(zhì)量的一種主要疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)范圍內(nèi)每年大約有200萬(wàn)新的中風(fēng)發(fā)生，而且每年死亡患者在150萬(wàn)～200萬(wàn)[1]。由于上肢的皮質(zhì)投射面積大于下肢，上肢的提、寫、抓等精細(xì)動(dòng)作較多，在功能恢復(fù)的過程中比較困難[2]。腕手功能障礙是其最嚴(yán)重的后遺癥，如何有效治療本病，是臨床針灸、康復(fù)醫(yī)生亟待解決的問題。筆者應(yīng)用電針腕背四穴(陽(yáng)溪、中泉、陽(yáng)池、陽(yáng)谷)取得了滿意的臨床療效，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取的60例患者均來(lái)自2018年9月—2019年5月本院針灸二科門診及住院部中風(fēng)后腕手功能障礙的患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組，各30例。治療組男性18例，女性12例，年齡39～75歲，平均年齡(58.32±15.56)歲，病程18～86 d，平均病程(32.01±13.42)d；對(duì)照組男性16例，女性14例，年齡39～75歲，平均年齡(58.32±15.56)歲，病程18～86 d，平均病程(32.01±13.42)d。經(jīng)檢驗(yàn)兩組性別、年齡、病程及疾病分類等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦梗死西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]。

1.2.2 中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病以腕、手關(guān)節(jié)功能障礙為主；③少于2次的中風(fēng)，病程2周～2年；④年齡35～75歲,性別不限；⑤患者意識(shí)清醒,生命體征平穩(wěn)者；⑥知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)障礙等輕癥患者；②此次發(fā)病前患有影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度、活動(dòng)障礙、肢體關(guān)節(jié)疾病或骨性關(guān)節(jié)炎病史者；③有嚴(yán)重的心、肝、腎及代謝障礙疾患等病情嚴(yán)重者；④治療區(qū)域皮膚感染或破損者；⑤患者并未自愿參加本次研究，不能配合檢查與治療。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)器械

華佗牌SDZ-II型電子針療儀，安迪牌針灸針(規(guī)格：0.35 mm×40 mm)。

2.2 基礎(chǔ)治療

以下兩組均參考2005年版《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[5]給予常規(guī)西藥治療,根據(jù)患者的具體情況，給予控制血壓、血糖、血脂、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療；兩組除差異性治療穴位外,皆搭配尺澤、內(nèi)關(guān)、八邪及運(yùn)動(dòng)區(qū)等穴位留針治療[6]。

2.3 治療組

采用電針腕背四穴治療。操作:陽(yáng)溪、中泉一組，陽(yáng)溪正極，中泉負(fù)極;陽(yáng)池、陽(yáng)谷一組，陽(yáng)谷正極，陽(yáng)池負(fù)極;患者取仰臥位,患側(cè)上肢置于身體兩旁,手臂伸直,掌心向內(nèi)患側(cè)下肢伸直,于患側(cè)腕背四穴,直刺進(jìn)針10～15 mm,搭配尺澤、內(nèi)關(guān)、八邪及運(yùn)動(dòng)區(qū)等穴位留針治療。針刺以捻轉(zhuǎn)法平補(bǔ)平瀉,得氣后將腕背四穴分兩組通電,連接電針治療儀,采用疏密波(2～4 Hz，50～100 Hz),治療30 min治療,刺激強(qiáng)度以患者能夠耐受并見肌肉跳動(dòng)為度,其余穴位留針時(shí)不運(yùn)針。每天1次,6 d為一療程。每個(gè)療程隔1 d,連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.4 對(duì)照組

以陽(yáng)明經(jīng)之外關(guān)、肩貞、曲池、手三里、合谷為主治療。手法、療程同治療組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 改良Fugl-Meyer(FMA)量表

采用改良Fugl-Meyer(FMA)量表中的有關(guān)腕手運(yùn)動(dòng)功能部分的評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定,共選取7 項(xiàng)內(nèi)容: ①集團(tuán)屈曲;②集團(tuán)伸展;③鉤狀抓握;④側(cè)捏;⑤對(duì)捏;⑥圓柱抓握;⑦球形抓握。評(píng)分方法為根據(jù)每項(xiàng)完成情況分別計(jì)0分、1分、2 分，單側(cè)最高14分[7]。

3.2 改良Lindmark評(píng)定表

采用改良Lindmark評(píng)定表評(píng)定治療前后的偏癱手功能(包括8項(xiàng)，每一項(xiàng)0～3分，總分是24分[7]。

3.3 Brunnstrom偏癱手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》中的Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法制定：Ⅰ期無(wú)活動(dòng)，遲緩性癱瘓;Ⅱ期可活動(dòng)，但易出現(xiàn)肢體痙攣;Ⅲ期肢體可共同性運(yùn)動(dòng)，痙攣加重;Ⅳ期隨意活動(dòng)，痙攣稍有減輕;Ⅴ期可控制部肢體活動(dòng);Ⅵ期肢體活動(dòng)接近正常水平[7]。

3.4 日常生活能力評(píng)分

采用日常生活能力評(píng)定表(Activity of Darly Living Scale,ADL)進(jìn)行評(píng)定[7]。

3.5 療效評(píng)定

FMA評(píng)分采用尼莫地平分級(jí)法：療效指數(shù)=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療后評(píng)分×100%。①顯效:治療后評(píng)分與治療前比較增加≥60%；②有效：治療后評(píng)分與治療前比較增加<60%且>30%；③無(wú)效：治療后評(píng)分與治療前比較增加≤30%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 兩組FMA評(píng)分比較

由表1可見,治療前對(duì)照組與治療組FMA評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05) ，治療后對(duì)照組與治療組FMA評(píng)分較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組治療后FMA評(píng)價(jià)較對(duì)照組改善更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組FMA評(píng)分比較

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01；與治療組比較,#P<0.05。

5.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床總有效率比較，治療組為86.67%，高于對(duì)照組的63.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與治療組比較,#P<0.05。

5.3 兩組Lindmark評(píng)分比較

由表3可見,治療前對(duì)照組與治療組Lindmark評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后對(duì)照組與治療組Lindmark評(píng)分兩部分結(jié)果較治療前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后Lindmark評(píng)分兩部分結(jié)果較對(duì)照組改善更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組Lindmark評(píng)分比較

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01；與治療組比較,#P<0.05。

5.4 兩組Brunnstrom偏癱手運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)比較

由表4可見,治療前對(duì)照組與治療組Brunnstrom偏癱手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后對(duì)照組與治療組Brunnstrom偏癱手運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)較治療前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后Brunnstrom偏癱手運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)較對(duì)照組改善更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組Brunnstrom偏癱手運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)比較 (例)

5.5 兩組ADL評(píng)分比較

由表5可見,治療前對(duì)照組與治療組ADL評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后對(duì)照組與治療組ADL評(píng)分較治療前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組治療后ADL評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組ADL評(píng)分比較

注：與治療前比較,*P<0.05,**P<0.01；與治療組比較,#P<0.05。

6 討論

根據(jù)卒中的發(fā)病原因及臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇。中風(fēng)后容易導(dǎo)致腕手功能障礙，且發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，主要臨床表現(xiàn)為腕部活動(dòng)不利、手指屈曲、強(qiáng)握、不能伸展等[8-10]。針灸治療中風(fēng)疾病具有悠久的歷史，該法有一定的臨床療效，筆者采用電針腕背四穴(陽(yáng)溪與中泉一組、陽(yáng)池與陽(yáng)谷一組)為主要治療方法。腕背四穴均位于腕背部，根據(jù)腧穴近治作用的原則，可治療腕背部的相關(guān)疾病。陽(yáng)溪、陽(yáng)池、陽(yáng)谷三穴分別屬于大腸經(jīng)、三焦經(jīng)和小腸經(jīng)，中泉為經(jīng)外奇穴。四穴主治中風(fēng)后腕手功能障礙古有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，主束骨而利關(guān)節(jié)也”?！肚Ы鸱健分杏涊d陽(yáng)溪穴“主臂腕外側(cè)痛不舉”?！夺樉目籽捌浏煼ū阌[》中記載:“中泉，奇穴，主治中風(fēng)，腦充血……治腕關(guān)節(jié)炎，前臂諸肌痙攣”。腕背四穴分別位于拇短伸肌健、拇長(zhǎng)伸肌健、總伸肌鍵、伸小指固有肌健展肌短屈肌與對(duì)掌肌附著的豆鉤韌帶之間，針刺對(duì)于腕手部的主動(dòng)肌群和拮抗肌群能起到較好的恢復(fù)作用[11-13]。

中風(fēng)后腕手功能障礙的中醫(yī)病機(jī)為陽(yáng)氣虛弱、血虛瘀滯、經(jīng)絡(luò)不暢，腕手部的筋骨肌肉失去濡養(yǎng)而發(fā)本病，治療當(dāng)以激發(fā)陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)為主[14-16]。因此采用陽(yáng)池、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷三陽(yáng)穴搭配中泉起到溫陽(yáng)行氣、養(yǎng)血祛瘀、通利關(guān)節(jié)的作用。并在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用電針進(jìn)一步達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、調(diào)和氣血、舒筋榮肉的作用，實(shí)現(xiàn)中風(fēng)后腕手功能的恢復(fù)與好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代研究表明電針可以改善腦卒中后由于各種原因所造成的神經(jīng)遞質(zhì)受體損傷，提高神經(jīng)遞質(zhì)受體的興奮性進(jìn)而增強(qiáng)病灶部位的血流速度，改善神經(jīng)病毒對(duì)腦組織的破壞，同時(shí)可能影響到腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，且電針可影響多種膠質(zhì)細(xì)胞的炎性表達(dá)，起到抗炎的作用促使神經(jīng)重組[16-18]。局部電針可對(duì)增強(qiáng)腕手部屈肌活動(dòng)和降低伸肌張力起到作用且可以有效地抑制炎癥改善血液循環(huán)，增加代謝，并有研究表明電針可加強(qiáng)局部組織營(yíng)養(yǎng)、緩解血管痙攣，可減輕炎癥及水腫，從而達(dá)到止痛、增強(qiáng)循環(huán)及加強(qiáng)代謝的目的[19-21]。

筆者選穴與對(duì)照組不同的是腕背四穴位于腕手部各肌腱、肌肉、韌帶之間,針刺可改善肌肉的收縮，再聯(lián)合電針的促神經(jīng)重組、抗炎、增強(qiáng)血液循環(huán)、陣痛的作用加強(qiáng)中風(fēng)后腕手功能的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示兩組患者治療后FMA評(píng)分均優(yōu)于治療前，治療組FMA評(píng)分明顯改善；治療組的臨床總有效率86.67%，優(yōu)于對(duì)照組的63.33%；兩組患者治療后Lindmark感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均優(yōu)于治療前，治療組Lindmark感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)分明顯改善；兩組患者治療后Brunnstrom等級(jí)均優(yōu)于治療前，治療組Brunnstrom等級(jí)明顯改善；兩組患者治療后ADL評(píng)分均優(yōu)于治療前，治療組ADL評(píng)分明顯改善。綜上所述，電針腕背四穴與對(duì)照組治療中風(fēng)后腕手功能障礙均有一定療效；但電針腕背四穴可更有效改善中風(fēng)患者手腕部的運(yùn)動(dòng)、感覺功能，改善患者的偏癱狀態(tài),提高患者日常生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)行推廣。