盧 靜

中藥注射劑是我國特色劑型，主要為中草藥有效成分提取制成，嚴格按照標準制成的肌內(nèi)、穴位、靜脈注射和靜脈滴注使用的滅菌制劑，及供配制溶液的無菌粉末或者是無菌濃溶液。中成藥注射液具有見效快、生物利用度高和使用便捷等優(yōu)勢，為我國歷代醫(yī)家總結精髓上的延續(xù)和創(chuàng)新。在危急重癥搶救、心腦血管疾病、感染性疾病、抗腫瘤等領域應用療效顯著。與此同時，由于中藥注射劑成分、提取工藝復雜，近年來，其嚴重不良反應及不良事件亦頻繁發(fā)生，不合理用藥現(xiàn)象也日益增加[1]。因此如何使中藥注射劑安全合理應用是臨床藥學面臨的新課題。為了保障患者用藥安全，我院著重調(diào)查中成藥注射液不合理應用情況即藥房管理中存在的問題，并依據(jù)實際情況實施精細化管理措施，重視藥房對中成藥注射液的保管和使用?，F(xiàn)將加強藥房管理前后中成藥注射液的不良反應狀況報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院在2015年1月至2017年1月440份中藥注射液處方，對中藥注射液不合理應用情況進行回顧性分析，作為對照組；2017年2月至2019年2月對醫(yī)院藥房實施精細化管理模式，抽選其中440份處方，作為試驗組。對患者病歷號、性別、年齡、既往病史、中西醫(yī)診斷、中藥注射液用藥品種、給藥途徑、用法用量、溶媒選擇、適應證、療程、是否聯(lián)合用藥、輸注速率、處方醫(yī)師等進行統(tǒng)計分析，評價中藥注射劑用藥合理性。

1.2 方法 未實施精細化改進管理措施前，采取常規(guī)中藥管理模式：依照醫(yī)院中藥房藥品管理制度管理中藥注射液，包括藥品存儲方法、擺放等。至2017年2月至2019年2月對醫(yī)院藥房實施精細化管理模式，主要內(nèi)容有：(1)成立質(zhì)量監(jiān)督小組:選擇具有專業(yè)素質(zhì)的醫(yī)護工作人員成立質(zhì)量監(jiān)督小組，主管藥師擔任組長，每周審查處方的具體應用情況，點評不合理處方，示范正確的處方書寫方式以及具體用藥方式。每月定期召開會議，匯報處方監(jiān)督效果，指出工作中的缺陷處。(2)提高中藥注射液處方審核力度:醫(yī)師在開具處方時需對癥下藥，保證規(guī)范化的書寫，嚴格按照我國藥典標準開具處方，詳細寫出藥物的名稱以及劑量等基礎信息，標注清晰。調(diào)劑時需明確有無出現(xiàn)配伍禁忌，如果書寫不明確，必須及時與處方醫(yī)師溝通，繼而提高處方質(zhì)量。(3)提高藥品的復核及管理:由資深藥劑師復核處方，確認無誤后簽字處理，核對處方的具體信息后，在包裝袋上注明患者的信息，發(fā)放時當面叮囑患者如何用藥。(4)規(guī)范藥品的使用方法：①規(guī)范溶媒選擇：根據(jù)我院實際情況規(guī)范我院中藥注射液溶媒：舒血寧、參麥注射液可選擇5%葡萄糖注射液為溶媒；丹紅、丹參川芎嗪、喜炎平以及注射用血塞通選擇葡萄糖或者是氯化鈉作為溶媒均可。②控制滴速：兒童或者是老年人輸液、肝腎功能低下者，嚴格控制靜脈滴速。③嚴格掌握使用療程：臨床應用中應堅持“中病即止”，1個療程輸注時間不宜大于2周，病情緩解后宜改用口服液，以減少不良反應。④《中成藥臨床應用指導原則》明確規(guī)定：嚴格按中藥注射液藥品說明書規(guī)定功能主治使用，中藥注射液單獨使用，辨證施藥，禁止超功能主治藥。⑤禁止配伍用藥：依據(jù)《中藥臨床應用指導原則》，中藥注射液謹慎聯(lián)合用藥，宜單獨使用，在與其他藥物注射前后應進行沖管。

1.3 觀察指標 分析兩組中成注射液不合理處方情況以及采取針對性的藥房管理措施后效果評分(分析每一項不合理用藥分數(shù)，分數(shù)越高說明處方用藥不合理)。

2.結果

2.1 醫(yī)院藥房中藥注射液不合理應用情況 此次調(diào)查病歷覆蓋醫(yī)院全科診室，共篩查中藥注射液使用品種12種，不合理用藥25份，不合理率高達5.68%，中藥注射劑不合理使用最為突出的是超適應證用藥，占比達40.0%，其次為溶媒選擇不當16.0%、配伍不當12.0%和超療程用藥12.0%。詳見表1。

表1 醫(yī)院藥房中藥注射液不合理應用情況分析

2.2 中成藥不合理處方發(fā)生率比較 實施精細化管理干預后，用藥不適宜處方、不規(guī)范處方、超常處方發(fā)生率均明顯低于干預前(P<0.05)，見表2。

表2 中成注射液不合理處方發(fā)生率比較[份(%)]

2.3 中成藥處方評分比較 實施精細化管理模式后，中成注射液處方評分明顯低于干預前(P<0.05)，見表3。

表3 中成注射液處方評分比較(分)

3.討論

中藥注射液成分復雜，如在使用過程中溶媒選擇不當，配伍后使藥物的pH值發(fā)生改變，有效成分析出，形成微粒，一旦注射可能會導致患者肺氣腫和肉芽腫，引起供氧不足、靜脈炎、血栓或壞死。中藥注射液受制劑工藝影響，部分鞣質(zhì)以及蛋白質(zhì)無法完全去除，影響制劑穩(wěn)定性，對兒童或者是老年人輸液、肝腎功能低下者，嚴格控制靜脈滴速，否則易引起過敏反應。研究表明，中藥注射液不良反應與超劑量使用有關，不良反應組中藥注射液劑量過大者是正常用量者的20倍，說明中藥注射液不良反應發(fā)生與臨床超劑量不合理應用密切相關，臨床應嚴格按說明書規(guī)定劑量給藥。針對使用療程過長問題，研究表明部分中藥注射液原料藥所含植物性過敏物質(zhì)，易激發(fā)某些敏感抗體引起患者過敏，臨床應用中應堅持中病即止，1個療程輸注時間不宜大于2周，病情緩解后宜改用口服液，以減少不良反應。配伍不當不合理原因分析：例如，糖尿病患者常需加入胰島素以抵抗葡萄糖溶媒注射液，但某些中藥注射液中的生物堿、苷類等成分具有抗原性，胰島素為多肽結構，兩者配伍使用受理化因素影響，相互作用，產(chǎn)生抗原性物質(zhì)，易出現(xiàn)過敏反應。

中成藥的廣泛使用能夠顯著提高疾病治療效果，但是由于中成藥處方復雜，所以在給藥劑量中極易出現(xiàn)用藥錯誤情況，最終降低用藥效果[2]。用藥不適宜處方主要指的是：①與臨床癥狀不適合；②用藥方法與臨床癥狀不適宜；③大多數(shù)西醫(yī)對中醫(yī)理論不夠熟知，因此無法對患者的具體病情進行辨證施護。中成藥如果用量不適宜，將會導致患者出現(xiàn)藥物中毒情況[3]。尤其是老年人群，由于抵抗力和免疫力下降，所以應用中成藥注射劑需從小劑量開始。超常處方主要指的是：①處方中含有2種或2種以上藥理相同的中藥；②部分患者認為中成藥無副作用，因此要求醫(yī)生多開中成藥，繼而出現(xiàn)超常處方問題。不規(guī)范處方主要指的是：①處方書寫不夠規(guī)范；②處方有缺陷；③藥品數(shù)量書寫不規(guī)范。對中成藥不合理處方問題進行針對性管理能夠提高醫(yī)護工作人員的責任心和專業(yè)水平，最終認真審查中成藥的具體處方成分。

本院在臨床使用過程中，根據(jù)中藥注射液不合理用藥情況，加強監(jiān)管，嚴格按照中藥注射液使用說明書，辨證施治，掌握用法用量和療程，不配伍使用等原則，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。通過醫(yī)師、護師、藥師的共同努力，實施精細化管理干預后，用藥不適宜處方、不規(guī)范處方、超常處方發(fā)生率均明顯低于干預前(P<0.05)；中成注射液處方評分明顯低于干預前(P<0.05)，中藥注射液不良反應發(fā)生率不斷下降，在臨床應用中發(fā)揮更大療效。