袁 媛 中國鐵路上海局集團(tuán)有限公司社會保險部

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)職工福利待遇的重要組成部分，有效地減輕了職工個人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，是企業(yè)吸引人才，調(diào)動職工工作積極性，增強企業(yè)凝聚力的重要手段。企業(yè)補充醫(yī)療保險管理中，企業(yè)多以手工報銷的方式對職工的醫(yī)療費用進(jìn)行補助。隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)的運用與推廣，部分企業(yè)開始借助地方基本醫(yī)療保險部門提供的職工醫(yī)療消費數(shù)據(jù)進(jìn)行企業(yè)補充醫(yī)療保險補助管理。在享受醫(yī)療大數(shù)據(jù)的便利及高效的同時，如何防范數(shù)據(jù)管理風(fēng)險，保證企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接的管理平穩(wěn)運行是新的管理手段帶來的新課題。本文以中國鐵路上海局集團(tuán)有限公司（以下簡稱“上海局”）為例，分析在企業(yè)補充醫(yī)療保險管理過程中，存在哪些管理風(fēng)險，怎樣構(gòu)筑安全防護(hù)網(wǎng)守護(hù)數(shù)據(jù)對接管理平穩(wěn)運行，提升企業(yè)補充醫(yī)療保險的管理水平。

1 數(shù)據(jù)對接管理實施過程中的風(fēng)險

1.1 數(shù)據(jù)對接管理的實施

上海局的企業(yè)補充醫(yī)療保險啟動之初是采用手工零星報銷的操作方式，即職工將在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用憑證和相關(guān)材料提交所在單位車間申請補助。單位車間受理后將職工每張醫(yī)療發(fā)票的有關(guān)信息數(shù)據(jù)錄入《信息系統(tǒng)》，再提交單位職能部門復(fù)核，單位完成復(fù)核后當(dāng)月通過信息系統(tǒng)提交到各統(tǒng)籌地區(qū)社保中心審核結(jié)算，支付資金到單位，最后由單位支付給職工，完成企業(yè)補充醫(yī)療保險補助。隨著職工醫(yī)療費用逐年較快增長和補充醫(yī)療保障水平的不斷提高，企業(yè)將難以承受管理成本的不斷提升。即使不斷增加人力投入，也無法滿足職工群眾對醫(yī)療補助方便快捷的普遍需求。從2015 年起，上海局逐步推行從地方醫(yī)保部門定期取得職工醫(yī)療消費數(shù)據(jù)，通過《職工醫(yī)療費用補助信息管理系統(tǒng)》（以下簡稱“《信息系統(tǒng)》”）將醫(yī)療數(shù)據(jù)導(dǎo)入轉(zhuǎn)換，根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則自動進(jìn)行處理并結(jié)算，完成職工醫(yī)療費用的企業(yè)補充醫(yī)療保險補助，這種操作模式稱為企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接。

圖1 零星報銷流程圖與數(shù)據(jù)對接流程圖

如圖1 所示，企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接減少了職工提交發(fā)票、基層單位車間錄入發(fā)票、社保中心審核發(fā)票等多個操作環(huán)節(jié)，較大幅度地減少職工醫(yī)療費用申報、審核的工作量，讓職工盡快拿到補助款，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實施數(shù)據(jù)對接將職工的醫(yī)療消費數(shù)據(jù)由人工識別為變?yōu)橄到y(tǒng)自動識別，避免人工錄入錯誤，可以有效降低企業(yè)人工成本，明顯提高職工醫(yī)療費用補助的工作效率和準(zhǔn)確率，降低企業(yè)成本、提高勞動生產(chǎn)率。實行企業(yè)補充醫(yī)療數(shù)據(jù)對接既可以保證職工醫(yī)療消費數(shù)據(jù)采集的完整性、待遇審核的準(zhǔn)確性，又有力推進(jìn)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理向科學(xué)化、系統(tǒng)化邁進(jìn)。

圖2 2015～2019 年零星報銷與數(shù)據(jù)對接人數(shù)對比

圖3 2015～2019 年數(shù)據(jù)對接金額占總補助金額對比

從圖2、圖3 可知，隨著實施數(shù)據(jù)對接地區(qū)的增加，數(shù)據(jù)對接人數(shù)及補助金額也大幅增長，醫(yī)療數(shù)據(jù)對接成為企業(yè)補充醫(yī)療保險補助結(jié)算的主要方式，也成為企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的重中之重。截止2019 年10 月上海局已與徐州市、連云港市、安徽省直、南京市、上海市、杭州市及寧波市共計7個地市的基本醫(yī)保部門實行數(shù)據(jù)對接，占全集團(tuán)公司職工及退休人員總?cè)藬?shù)的91%，占補助總金額的84%。

1.2 數(shù)據(jù)對接管理存在的風(fēng)險

企業(yè)補充醫(yī)療保險在實施數(shù)據(jù)對接管理后取得了提效率、降成本和增加滿意度的多贏成效。但是企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接在數(shù)據(jù)取得、處理等多個管理和操作的環(huán)節(jié)可能會存在風(fēng)險隱患，構(gòu)筑安全防護(hù)網(wǎng)，守護(hù)企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接管理平穩(wěn)運行就成為我們企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作的重中之重。

1.2.1 數(shù)據(jù)取得環(huán)節(jié)存在風(fēng)險

職工的醫(yī)療消費數(shù)據(jù)是企業(yè)協(xié)調(diào)地方基本醫(yī)保部門定期取得的，但是能否持續(xù)有效地從醫(yī)保部門獲取數(shù)據(jù)存在著風(fēng)險。

各地方基本醫(yī)保部門數(shù)據(jù)提供的方式上各有不同，例如：南京市是由地方醫(yī)保數(shù)據(jù)中心人員定期導(dǎo)出數(shù)據(jù)，企業(yè)派員拷貝數(shù)據(jù)的形式提供；上海市是與市醫(yī)保部門建立數(shù)據(jù)傳輸專線，按月在服務(wù)器上拷貝數(shù)據(jù)；杭州市是通過在地方醫(yī)保信息系統(tǒng)中增加數(shù)據(jù)接口，企業(yè)自行在地方醫(yī)保信息系統(tǒng)客戶端上進(jìn)行下載。各地數(shù)據(jù)取得的方式不同，有些數(shù)據(jù)獲取的方式存在著數(shù)據(jù)丟包等風(fēng)險。

取得的職工醫(yī)療消費數(shù)據(jù)是否完整、準(zhǔn)確存在風(fēng)險。有些地方基本醫(yī)保部門提供的醫(yī)療數(shù)據(jù)是通過編寫固定的導(dǎo)出程序進(jìn)行導(dǎo)出，數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性有保證。但有個別地方基本醫(yī)保部門是指派不同的人員進(jìn)行臨時計算導(dǎo)出，提供的數(shù)據(jù)可能會出現(xiàn)人員范圍不完整，數(shù)據(jù)項目不全，數(shù)據(jù)計算不準(zhǔn)確等風(fēng)險。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理環(huán)節(jié)存在風(fēng)險

人工處理可能會出現(xiàn)錯誤。由于各地市基本醫(yī)保部門的醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計格式略有不同，但是我們信息系統(tǒng)的接入格式是統(tǒng)一的，部分獲取的數(shù)據(jù)需要我企業(yè)經(jīng)辦人員進(jìn)行二次處理。在數(shù)據(jù)二次處理的過程中，可能會出現(xiàn)手工操作錯誤，導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確、不完整。

存在被篡改風(fēng)險。每期導(dǎo)入的數(shù)據(jù)條數(shù)很多，數(shù)據(jù)量很大，如果不加以控制，可能出現(xiàn)個別數(shù)據(jù)信息被調(diào)整、數(shù)據(jù)被篡改等安全隱患。

存在計算風(fēng)險。職工的醫(yī)療消費數(shù)據(jù)通過信息系統(tǒng)導(dǎo)入，由信息系統(tǒng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則自動進(jìn)行處理并計算各類待遇。信息系統(tǒng)設(shè)定的各類人員待遇算法是否準(zhǔn)確，需要校驗，同樣也存在風(fēng)險。

1.2.3 職工就醫(yī)行為是否真實對醫(yī)療保險資金存在風(fēng)險

職工的醫(yī)療消費中可能存在醫(yī)?？ń杞o親友使用的非本人就醫(yī)、超就醫(yī)需求過度醫(yī)療及通過使用醫(yī)?？ㄩ_取基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付后的低價藥并販賣以此獲利等不正常的醫(yī)療消費，并獲取不當(dāng)?shù)美钠髽I(yè)補充醫(yī)療補等騙取基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險資金的行為，對資金安全有嚴(yán)重的隱患。

1.2.4 個人信息安全存在風(fēng)險

在使用信息系統(tǒng)對職工及退休人員、供養(yǎng)直系親屬進(jìn)行企業(yè)補充醫(yī)療保險補助過程中，參保人員的個人基本信息、醫(yī)療消費信息等都會被系統(tǒng)的經(jīng)辦人員所掌握，如制定嚴(yán)格的信息訪問、公布權(quán)限，將會存在個人信息泄露的風(fēng)險。

2 構(gòu)筑企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接管理防護(hù)網(wǎng)

為確保企業(yè)補充醫(yī)療保險管理的正常運行，保證數(shù)據(jù)對接的優(yōu)勢在企業(yè)補充醫(yī)療保險管理中充分發(fā)揮，企業(yè)需要構(gòu)筑機控人控互為補充的安全防護(hù)網(wǎng)，保證企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接管理平穩(wěn)運行。

2.1 制定制度安全線，人為控制管理規(guī)范

（1）與提供職工醫(yī)療消費數(shù)據(jù)的地方基本醫(yī)保部門分別簽訂醫(yī)保數(shù)據(jù)安全保密協(xié)議等法律文書，界定各自工作職責(zé)，將數(shù)據(jù)對接固化為長效協(xié)作機制，明確合作的正式性，保證數(shù)據(jù)取得的合法性。關(guān)注協(xié)議的期限，在協(xié)議到期前做好及時溝通，保證合作繼續(xù)進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)取得的可持續(xù)性。建立醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總書面告知制度，由地方基本醫(yī)保部門按期發(fā)送提取數(shù)據(jù)信息匯總表，以供企業(yè)校驗獲取的電子數(shù)據(jù)是否完整，并留存?zhèn)洳椤?/p>

（2）建立和完善相關(guān)業(yè)務(wù)管理制度和操作規(guī)范。明確數(shù)據(jù)取得、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)校驗、審核和結(jié)算及憑據(jù)留存處理等各操作環(huán)節(jié)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，完善企業(yè)補充醫(yī)療保險資金使用管理辦法，從而確保信息數(shù)據(jù)安全、審核把關(guān)嚴(yán)格、資金使用規(guī)范及補助金額準(zhǔn)確，明確各相關(guān)管理人員的崗位職責(zé)。

（3）制定信息系統(tǒng)的個人信息保護(hù)規(guī)則和保密承諾協(xié)議。與信息系統(tǒng)經(jīng)辦人員簽訂保密承諾書，明確信息系統(tǒng)經(jīng)辦人員對接觸到的信息使用范圍和權(quán)限，對職工等個人信息負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露和謀利。

2.2 確定操作風(fēng)險點，系統(tǒng)重點防范與卡控

（1）固化提取職工醫(yī)療消費數(shù)據(jù)的應(yīng)用程序，并建立信息傳輸?shù)木W(wǎng)絡(luò)專線。持續(xù)穩(wěn)固與地方醫(yī)保的良好協(xié)作關(guān)系，協(xié)商地方醫(yī)保醫(yī)保部門，采用固化的醫(yī)療數(shù)據(jù)提取程序，保證數(shù)據(jù)提取的完整、統(tǒng)一、準(zhǔn)確。建立與地方醫(yī)保部門點對點連接的網(wǎng)絡(luò)專線，保證數(shù)據(jù)傳遞更加安全暢通。

（2）設(shè)立數(shù)據(jù)提取及數(shù)據(jù)導(dǎo)入雙人互控機制。實行信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)導(dǎo)入校驗功能，由雙人進(jìn)行導(dǎo)入前必要的數(shù)據(jù)處理，并共同進(jìn)入“導(dǎo)入數(shù)據(jù)校驗”模塊進(jìn)行比對。由信息系統(tǒng)對人員匹配、數(shù)據(jù)內(nèi)涵、結(jié)算時間周期及兩次導(dǎo)入等的一致性等進(jìn)行比對，對導(dǎo)入數(shù)據(jù)的邏輯關(guān)系等進(jìn)行卡控，確保數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確、一致，既能消除人工處理可能發(fā)生的錯誤，又可有效防止人為篡改數(shù)據(jù)的可能性。數(shù)據(jù)導(dǎo)入、數(shù)據(jù)校驗、數(shù)據(jù)結(jié)算及核準(zhǔn)等環(huán)節(jié)均按管理制度規(guī)定設(shè)置操作者權(quán)限。通過系統(tǒng)設(shè)置保全操作痕跡等計算機技術(shù)控制手段及角色互控機制，最大限度地降低人工操作對數(shù)據(jù)對接帶來的風(fēng)險。

（3）采用AI 技術(shù)建立信息系統(tǒng)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控?？茖W(xué)設(shè)置職工周期消費次數(shù)、單次消費金額、周期內(nèi)消費金額等重要參數(shù)，建立異常醫(yī)療消費數(shù)據(jù)判別，以及數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系輔助判別等數(shù)據(jù)安全智能監(jiān)控模型，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)保數(shù)據(jù)各類風(fēng)險的自動檢測結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療消費，進(jìn)行針對性較強的人工核查。

2.3 建立人機互控監(jiān)督機制，形成管理防護(hù)網(wǎng)

（1）嚴(yán)格落實數(shù)據(jù)對接管理的內(nèi)控制度，對“取數(shù)據(jù)、驗數(shù)據(jù)、導(dǎo)數(shù)據(jù)、算數(shù)據(jù)”各個環(huán)節(jié)實行互控。對數(shù)據(jù)導(dǎo)入前數(shù)據(jù)涵蓋的人群范圍、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性進(jìn)行核對和校驗，數(shù)據(jù)導(dǎo)入流程、處理的合規(guī)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行監(jiān)控，對數(shù)據(jù)導(dǎo)入后結(jié)算結(jié)果準(zhǔn)確性進(jìn)行校驗，實行全流程管理和監(jiān)督，確保企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接安全、可靠、留痕。

（2）設(shè)置正確的信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)計算規(guī)則并分階段進(jìn)行校驗。每月企業(yè)補充醫(yī)療保險結(jié)算結(jié)束后及時分人員類別、就診類型等進(jìn)行抽樣計算，校驗補助待遇的結(jié)算是否準(zhǔn)確。高額數(shù)據(jù)進(jìn)行再次檢驗：信息系統(tǒng)對接處理結(jié)果提示高額待遇（例如職工補助金額達(dá)到5 000 元，退休人員達(dá)到10 000 元）的人員，需要提供相關(guān)醫(yī)療費用憑據(jù)，以便對數(shù)據(jù)對接結(jié)果進(jìn)行輔助校驗。與數(shù)據(jù)對接操作相關(guān)的經(jīng)辦人員費用必須提供相關(guān)醫(yī)療費用憑據(jù)，既作為輔助校驗，又兼有“避嫌”效用。

（3）暢通投訴舉報渠道、加強輿論宣傳等綜合手段對醫(yī)療補助資金異常的情況進(jìn)行監(jiān)控和督查，確保企業(yè)補充醫(yī)療保險資金安全。

3 結(jié)束語

企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接管理提升了管理效率和服務(wù)效果，降低了企業(yè)成本，增加了職工滿意度。企業(yè)需要構(gòu)筑機控人控互為補充的安全防護(hù)網(wǎng)，守護(hù)企業(yè)補充醫(yī)療保險數(shù)據(jù)對接管理平穩(wěn)運行，來實現(xiàn)并保證數(shù)據(jù)對接的管理成效，提升企業(yè)補充醫(yī)療保險的管理水平。