喬 莉 曹 洋 袁宏勛* 王 瑤

(1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 102206; 2.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院感染控制部,北京 102206)

近年來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)在重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive Care Unit,ICU)得到了廣泛應(yīng)用，適應(yīng)證為需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、快速擴(kuò)容補(bǔ)液、全腸外營(yíng)養(yǎng)、血液凈化等治療的患者。北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院成立于2014年12月，隨著醫(yī)院的發(fā)展，各科患者數(shù)量日益增多，綜合ICU收治危重癥患者數(shù)量逐年上升，中心靜脈引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)發(fā)生率亦隨之上升。本文旨在通過(guò)對(duì)在北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院ICU中留置CVC及已發(fā)生CRBSI患者的調(diào)查，分析CRBSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，了解CRBSI患者病原菌的分布情況，采取相應(yīng)的有效措施以減少CRBSI的發(fā)生，降低病死率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月1日至2018年12月31日期間本院綜合ICU留置過(guò)CVC的患者674例，結(jié)合臨床資料回顧，明確診斷CRBSI的28名患者，共培養(yǎng)36株病原菌。

1.2 方法

1)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)感染學(xué)會(huì)(Infectious Disease Society of America,IDSA)指南[1]，使用半定量方法培養(yǎng)留取導(dǎo)管的尖端5 cm，菌落數(shù)在15 cfu以上或定量培養(yǎng)菌落數(shù)大于102cfu且排除其他部位感染所致的符合以下條件之一：(1)導(dǎo)管尖端處有至少1處與外周血培養(yǎng)出相同病原菌；(2)分別從不同的兩個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，而其中的一份至少是另一份菌落計(jì)數(shù)的3倍以上；(3)經(jīng)過(guò)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍以上；(4)在導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間要提前至少2h。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)未滿18周歲者；(2)入ICU前已出現(xiàn)可疑的CRBSI患者；(3)收入ICU未滿48 h轉(zhuǎn)出、死亡或放棄治療者(包括短期外科術(shù)后麻醉復(fù)蘇者)，或ICU內(nèi)CVC放置時(shí)間未滿48 h者；(4)多次收入ICU者；(5)臨床資料不全者。

3)調(diào)查內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、入院診斷、基礎(chǔ)疾病情況、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入ICU時(shí)間、出ICU時(shí)間、ICU住院天數(shù)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，置管部位、置管醫(yī)師、留置導(dǎo)管時(shí)間、中心靜脈置管次數(shù)，是否進(jìn)行外科手術(shù)、是否建立人工氣道，是否免疫力低下，是否大劑量使用抗生素，入ICU時(shí)是否動(dòng)脈血乳酸≥2.0 mmol/L，入ICU后24 h內(nèi)急性生理和慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE II評(píng)分)，發(fā)生CRBSI過(guò)程中是否存在消化道出血、低蛋白血癥。患者基礎(chǔ)疾病指：循環(huán)系統(tǒng)疾病，包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭等；肺部疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病等慢性疾?。惶悄虿?，包括1型及2型糖尿??；腎臟疾病，包括慢性腎功能不全、終末期腎病及慢性腎小球疾病等；肝臟疾病，包括慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等；惡性腫瘤，包括各種實(shí)體瘤晚期、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等。大劑量使用抗生素指患者同時(shí)使用3種及3種以上抗生素，且使用上述抗生素時(shí)間超過(guò)7 d。

4)儀器：采用美國(guó)Becton Dickinson公司的BACTEC FX血培養(yǎng)儀及該公司Phoenix100全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CRBSI發(fā)生率分析

2016年1月1日至2018年12月31日期間綜合ICU收治總?cè)藬?shù)為2 677人，中心靜脈置管總例數(shù)674例，置管總天數(shù)6 197 d，發(fā)生CRBSI者28例，感染例數(shù)率為4.15%，感染率為4.52‰。

2.2 CRBSI危險(xiǎn)因素分析

將患者分為感染組與非感染組，以是否發(fā)生CRBSI為因變量，將患者的性別、是否高齡(年齡≥75歲)、此次入院是否進(jìn)行外科手術(shù)、意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病情況、激素使用、大量使用抗生素、免疫力低下、消化道出血、低蛋白血癥、入ICU時(shí)乳酸≥2.0 mmol/L、入ICU時(shí)間、住院天數(shù)、人工氣道、中心靜脈穿刺次數(shù)、置管部位、置管醫(yī)師、留置導(dǎo)管時(shí)間等單因素篩選后P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析(見(jiàn)表1～4)?？梢钥闯?，經(jīng)多元Logistic回歸分析后，大量使用抗生素、留置導(dǎo)管時(shí)間為CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 CRBSI病原菌種類、藥敏試驗(yàn)及臨床用藥分析

菌株：28例感染病例中，共檢出病原菌36株。其中革蘭陽(yáng)性菌18株(占50%)，病原菌分別為：表皮葡萄球菌(5株)，屎腸球菌(3株)，糞腸球菌(D群)(3株)，金黃色葡萄球菌(2株)，溶血性葡萄球菌(2株)，人葡萄球菌(2株)，腐生葡萄球菌(1株)。革蘭陰性菌16株(占44.4%)，病原菌分別為：鮑曼不動(dòng)桿菌(5株)，肺炎克雷伯桿菌(4株)，銅綠假單胞菌(2株)，粘質(zhì)沙雷菌(2株)，大腸埃希菌(1株)，布氏檸檬酸桿菌(1株)，陰溝腸桿菌(1株)。真菌2株(占5.6%)，均為白色念珠菌。感染單一菌株者22人，占78.6%，復(fù)數(shù)菌感染者6人(占21.4%)。

病原菌藥敏結(jié)果分析：18株G+菌中12株(占66.7%)為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株，G+菌對(duì)苯唑西林、青霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、復(fù)方新諾明耐藥率較高，分別為92%、89%、83%、83%、75%，對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、利福平普遍敏感；16株G-菌中多重耐藥菌(multiple drug resistant bacteria，MDR)10株(占62.5%)，超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase,ESBL)陽(yáng)性菌2株(占12.5%)，G-菌對(duì)氨芐西林耐藥率為100%，對(duì)美羅培南、亞胺培南耐藥率均為50%，對(duì)阿米卡星耐藥率為37%，對(duì)多黏菌素?zé)o耐藥；2株真菌藥敏結(jié)果均顯示敏感。

表1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染單因素分析

表2 置管部位、置管醫(yī)師與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)性分析 Tab.2 Correlation analysis of catheter site, catheter surgeon and central venous catheter related blood stream infection n(%)

ICU：Intensive Care Unit.

表3 感染組和非感染組在導(dǎo)管留置時(shí)間、年齡、乳酸濃度、APACHE II評(píng)分、中心靜脈置管次數(shù)、入ICU時(shí)間及住院天數(shù)的差異

Factors Infected group(n=28)Non-infected group(n=646)tPCatheter indwelling time/d13.43±8.417 9.01±9.429-2.4370.015Age/a 66.29±14.89962.11±18.736-1.1640.245Lactic acid/(mmol·L-1)2.032±1.3942.665±2.7212.2270.032APACHE II score20.82±6.41218.27±7.182-1.8480.065Frequency of central venous catheterization 1.93±0.858 1.62±0.803-1.9710.049Time in ICU/h731.54±626.183454.28±550.605-2.5930.010Length of stay/d50.18±33.31840.36±31.364-1.6180.106

ICU:Intensive Care Unit；APACHEII：Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

表4 CRBSI多因素Logistic回歸分析

Risk factorsInfected group(n=28)Non-infected group(n=646)OR(95%CI)PHeavy use of antibioticsNo7(25.00)315(48.76)1.00Yes21(75.00)331(51.24)2.662(1.112-6.376)0.028Catheter indwelling time/d13.43±8.4179.01±9.4291.028(1.000-1.057)0.048

Unconditioned Logistic regression, regression screening, inclusion =0.05, exclusion =0.05. The initial variables of the model were: circulatory system disease, heavy use of antibiotics, gastrointestinal bleeding, artificial airway, lactic acid, number of central venous catheterization, time of catheter indwelling, and time of ICU admission；ICU:Intensive Care Unit；CRBSI：catheter-related blood stream infection.

3 討論

目前CRBSI已經(jīng)成為院內(nèi)感染中病死率最高的感染來(lái)源之一，有報(bào)道[3]指出，ICU內(nèi)血流感染的病死率為20%～60%，CRBSI是導(dǎo)致患者高病死率和增加住院成本的主要原因[4-6]。CRBSI的發(fā)生率逐漸增高的態(tài)勢(shì)及高病死率的現(xiàn)狀，使如何防治CRBSI已成為院內(nèi)感染防控研究中的首要問(wèn)題[7]。北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院成立于2014年12月，作為一所新建成的三級(jí)綜合性醫(yī)院，綜合ICU收住患者逐年增加，同時(shí)中心靜脈導(dǎo)管在ICU中的應(yīng)用普遍化，CRBSI日益引起我們的關(guān)注。為了有針對(duì)性的控制感染發(fā)生，對(duì)感染患者血內(nèi)病原菌調(diào)查，同時(shí)將血標(biāo)本與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)共同分析[8]，有利于后期針對(duì)病原菌選擇藥物治療，對(duì)降低感染的發(fā)生率及病死率提供幫助。

本研究監(jiān)測(cè)了674例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，置管總天數(shù)6 197 d，發(fā)生CRBSI 28例，感染例數(shù)率為4.15%，感染率為4.52‰導(dǎo)管日(千日導(dǎo)管感染率為4.52)。經(jīng)多元Logistic回歸分析后，大量使用抗生素、留置導(dǎo)管時(shí)間為ICU內(nèi)CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，影響ICU內(nèi)CRBSI感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：大量應(yīng)用抗生素及留置導(dǎo)管時(shí)間。在此筆者定義的大量應(yīng)用抗生素指同時(shí)使用3種及3種以上抗生素，且上述抗生素使用時(shí)間超過(guò)7 d，根據(jù)本研究結(jié)果顯示，大量應(yīng)用抗生素的患者，其CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加2.662倍。陶真等[9]研究發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生前抗菌藥物應(yīng)用≥3種、中心靜脈置管次數(shù)>1次是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，本研究與其結(jié)果部分一致。隨著留置導(dǎo)管時(shí)間延長(zhǎng)，操作次數(shù)會(huì)相應(yīng)增多，范潤(rùn)平等[10]、王敏[11]等分析研究結(jié)果均顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間是ICU患者CRBSI的危險(xiǎn)因素。根據(jù)本研究，導(dǎo)管多留置1 d，其CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增加1.028倍，故臨床中應(yīng)每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性及拔除中心靜脈導(dǎo)管的可行性，盡量減少中心靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間。

有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，外源性定植的細(xì)菌是導(dǎo)管感染的主要來(lái)源，而急診及ICU環(huán)境中存在大量的多重耐藥菌和條件致病菌，故一般認(rèn)為，由麻醉醫(yī)師置管發(fā)生CRBSI的概率低于非麻醉醫(yī)師(包括ICU醫(yī)師、急診科醫(yī)師及其他病房或護(hù)理人員)置管，但本研究中顯示，置管醫(yī)師不是發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示嚴(yán)格規(guī)范的操作流程及護(hù)理更加重要，與有報(bào)道[13]指出操作過(guò)程中最大無(wú)菌化屏障、嚴(yán)格無(wú)菌操作和導(dǎo)管護(hù)理可減少感染的發(fā)生相一致。關(guān)于置管部位的選擇，有研究[5，14-16]表明，鎖骨下靜脈導(dǎo)管發(fā)生血栓或感染的概率明顯低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈導(dǎo)管，其中股靜脈置管是最容易感染的部位。但也有多項(xiàng)匯總研究[8]顯示，無(wú)論股靜脈、頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈，只要技術(shù)熟練，操作規(guī)范，CRBSI的發(fā)生率并無(wú)差異，本研究與此結(jié)果吻合。

本研究中，檢出菌株36株，革蘭陽(yáng)性菌占50%，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株共12株，革蘭陽(yáng)性菌中以表皮葡萄球菌最多；革蘭陰性菌占44.4%，其中MDR 10株，革蘭陰性菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷白桿菌為主；真菌占5.6%。國(guó)內(nèi)有研究[17]顯示，最常引起CRBSI的病原菌為革蘭陽(yáng)性球菌，其中表皮葡萄球菌所占比例最多，革蘭陰性菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌比例略高，本研究均與之相符。因表皮葡萄球菌在皮膚廣泛存在，故表皮葡萄球菌感染較多可能與此有關(guān)，而ICU患者通常留置人工氣道及導(dǎo)尿管等有創(chuàng)操作，也增加了病菌的定植概率。對(duì)菌株的藥敏分析中發(fā)現(xiàn)，檢出的菌株耐藥率均較高，同時(shí)真菌感染率較高，有研究[18-19]顯示，真菌與MDR的出現(xiàn)均與廣泛使用廣譜抗菌藥物有關(guān)。本研究中感染復(fù)數(shù)菌患者占21.4%，國(guó)外已有報(bào)道[20]顯示，復(fù)數(shù)菌感染增加血流感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于復(fù)數(shù)菌感染的患者，應(yīng)引起重視。

對(duì)于預(yù)防及控制CRBSI，有研究者[21]提出，多學(xué)科協(xié)作、精良的置管技術(shù)和中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)對(duì)預(yù)防CRBSI相當(dāng)重要，可總結(jié)歸納為：正確的手部消毒，評(píng)估留置中心靜脈的必要性，選擇正確的中心導(dǎo)管，正確的皮膚消毒，堅(jiān)持無(wú)菌操作、最大無(wú)菌屏障化以及加強(qiáng)置管后護(hù)理[22-23]，上述措施也為我們提供了更好的思路和指導(dǎo)。

本次調(diào)查尚存在以下不足：作為回顧性、單中心調(diào)查研究，可能造成研究結(jié)論的局限性，另外，北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院作為新建醫(yī)院，本科為綜合ICU病房，受限于樣本量有限，無(wú)法按照入院診斷進(jìn)行分組，有可能造成多因素相互作用導(dǎo)致分析的偏倚。

綜上所述，ICU內(nèi)CRBSI的發(fā)生與大量使用抗生素及留置導(dǎo)管時(shí)間有關(guān)，CRBSI仍主要以革蘭陽(yáng)性球菌感染為主，ICU留置中心靜脈導(dǎo)管操作時(shí)需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，規(guī)范操作，加強(qiáng)日常導(dǎo)管護(hù)理，對(duì)于有高危因素的患者應(yīng)提前予以重視，預(yù)防為主，改善預(yù)后，盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，從而最大程度上減少因操作及護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的CRBSI的發(fā)生。