王馬艷 劉 華 王小軍 胥 英

1 病例資料

患者女性，52歲，農(nóng)民，主因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰半月”入院，患者半月前(2018.12.20)感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，未測體溫，給予布洛芬退熱后，體溫有所下降，間隔數(shù)小時再次出現(xiàn)發(fā)熱，性質(zhì)同前，并逐漸出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色粘痰，遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，胸部CT檢查：左肺上葉片狀滲出影，見支氣管征象，診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，給予抗感染、化痰、止咳、補液等方案治療11天后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于2019年1月5日出院。出院當(dāng)晚再次發(fā)熱，體溫39.6℃，自行口服布洛芬后體溫降至正常，間隔4～6小時體溫再次回升，伴惡心、乏力、納差，癥狀持續(xù)4天未見明顯緩解，遂就診于另一家醫(yī)院，胸部CT檢查：雙肺間質(zhì)性改變，左肺上、下葉滲出性改變，給予莫西沙星口服4天后，上述癥狀未見緩解，患者及家屬為求進(jìn)一步診治就診于甘肅省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，以肺炎收住。既往史：平素體健，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病。入院查體：生命體征平穩(wěn)，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，左肺下可聞及濕性啰音，雙肺未聞及胸膜摩擦音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，叩診呈鼓音，雙下肢無水腫。輔助檢查：血氣分析提示為Ⅰ型呼吸衰竭。細(xì)菌感染兩項降鈣素原、白介素-6明顯升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在正常范圍內(nèi)，呼吸道病原體陰性，結(jié)核抗體陰性及真菌感染兩項均陰性。肝功檢查：白蛋白25.4 g/L，肝酶輕度升高，肺癌腫瘤標(biāo)記物未見明顯異常，血沉較快。腹部超聲及全身淋巴結(jié)超聲檢查均未見明顯異常。心臟彩超：左房輕度增大，左室射血分?jǐn)?shù)56%。入院后行胸部增強(qiáng)CT：左肺異常密度影，雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，雙肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，部分鈣化(見圖A)。初步診斷：①重癥肺炎(左肺) Ⅰ型呼吸衰竭 ；②肝功能不全；③低蛋白血癥。治療經(jīng)過：入院后給予抗感染、抗病毒、化痰、保肝、營養(yǎng)支持等對癥治療。評估病情后在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病檢結(jié)果回報：(左肺上葉)慢性炎性改變，未見異型細(xì)胞。電子支氣管鏡檢查：支氣管粘膜略充血、腫脹，余未見明顯異常。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，未找到結(jié)核分枝桿菌。治療2天后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞較入院時升高，肝酶有所下降，患者仍有咳嗽、間斷發(fā)熱，體溫波動在38.5℃左右；同時復(fù)查胸部CT：左肺病灶未見明顯變化(見圖B、C)。2019年1月22日再次在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病檢結(jié)果：(左肺下葉)慢性炎性改變，同時將穿刺肺組織外送病原體宏基因檢測。二代基因測序(next-generation sequencing，NGS)技術(shù)結(jié)果提示：非結(jié)核分枝桿菌。明確診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病。當(dāng)天調(diào)整治療方案：莫西沙星 0.4 g口服，1次/日；利福平：0.6 g口服，1次/日；治療3天后復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，患者體溫恢復(fù)正常，精神明顯好轉(zhuǎn)。再次復(fù)查胸部CT：左肺炎癥病灶與2019年1月15日變化不大，建議繼續(xù)治療(見圖D、E)。出院后給予口服莫西沙星0.4 g，1次/日；利福平0.6 g口服，1次/日。半月后再次復(fù)查胸部CT：左肺異常密度影明顯吸收(見圖F)。隨訪過程中偶有咳嗽，無發(fā)熱，無痰。

圖1 胸部CT

注：A，2019年1月15日胸部CT示左肺上下葉異常密度影，雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連；B～C，治療4天后于2019年1月20日復(fù)查示左肺上葉滲出有所吸收，下葉病灶進(jìn)展；D～E，2019年1月28日復(fù)查示左肺上葉滲出病灶有所吸收，下葉病灶進(jìn)展；F，2019年2月12日復(fù)查示左肺滲出病灶明顯吸收

2 討論

非結(jié)核分枝桿菌 ( nontuberculous mycobacteria，NTM)廣泛存在自然界中，牛奶、鳥類及水源均可受NTM的污染[1-2]。NTM 有百余種，僅20余種NTM侵入人體后，引起肺、消化道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)等部位感染。NTM肺病患者臨床癥狀不典型，與肺結(jié)核患者表現(xiàn)相似，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、消瘦、咯血等，也可無任何臨床表現(xiàn)[3]。但大多數(shù)NTM患者存在基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核和肺泡蛋白沉著癥等。NTM肺病患者的胸部影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，可表現(xiàn)為滲出、空洞、結(jié)節(jié)、干酪樣和纖維化等多種病變，該例患者肺部病變以滲出為主，與常見病原體及結(jié)核桿菌感染鑒別困難，常規(guī)抗感染治療效果差，取病變組織采用NGS技術(shù)證實為NTM感染，給予針對性抗感染治療后患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)均明顯好轉(zhuǎn)。

NTM可通過呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，其致病過程與結(jié)核病相仿，NTM 的菌體成分和抗原性與結(jié)核分枝桿菌具有相似性，但其毒力、致病力弱于結(jié)核分枝桿菌[4]。NTM肺病的病理變化與結(jié)核分枝桿菌類似，但干酪樣壞死較少，機(jī)體組織反應(yīng)較弱。NTM侵入機(jī)體后通過一系列途徑激活多種效應(yīng)細(xì)胞，并釋放多種細(xì)胞因子引起免疫反應(yīng)。

NTM肺病的診斷主要參考2012年我國頒布的專家共識[5]， 患者具有呼系統(tǒng)癥狀和/或全身癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有孤立空洞、多灶性支氣管擴(kuò)張及多發(fā)小結(jié)節(jié)病變等，并排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的前提下，符合以下條件之一者可做出診斷：①痰NTM 培養(yǎng)2 次均為同一致病菌；②支氣管肺泡灌洗液 ( bronchoalveolar lavage fluid，BALF) 中NTM 培養(yǎng)陽性1次，陽性度為2個“+”以上；③BALF中NTM培養(yǎng)陽性1次以上，且抗酸桿菌涂片“+”以上；④肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)有分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，且組織NTM培養(yǎng)陽性；⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變，且痰和/或BALF中NTM培養(yǎng)陽性。無論NTM肺病、肺外NTM病或播散性NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定。

目前治療NTM病的藥物主要有新型大環(huán)內(nèi)酯類、利福霉素類、乙胺丁醇、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑等。大環(huán)類酯類中的克拉霉素和阿奇霉素是近20 年來治療NTM最常用的藥物，利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、莫西沙星、替加環(huán)素、頭孢西丁、磺胺類等對NTM均有一定作用，但不同的菌種具體用藥及劑量有所差異，治療需個體化，總療程為培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后12個月以上[5]。

由于 NTM 肺病患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)均與肺結(jié)核相似，鑒別診斷較困難，臨床上對痰涂片陽性，抗感染治療效果差，除考慮肺結(jié)核外，還要考慮 NTM 肺病的可能，可通過分子生物學(xué)等新的檢測技術(shù)早期診斷 NTM感染，及早給予針對性治療可縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療成本。