管文娟 陳 霞 胡 偉 孫 俊 李 芹 張巧云

近年來，腦卒中患者吞咽障礙篩查及早期康復(fù)護(hù)理逐漸普及[1-2]，早期篩查和康復(fù)護(hù)理可有效改善患者的吞咽功能[3]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)包含“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)局”三個維度，其中過程指標(biāo)是臨床護(hù)理各環(huán)節(jié)質(zhì)量的數(shù)據(jù)化可測量指標(biāo)，是可以影響患者結(jié)局的科學(xué)護(hù)理管理工具[4-5]。然而目前腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理質(zhì)量缺乏科學(xué)的、有價值的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)[6]。目前，我國尚無統(tǒng)一規(guī)范的用于監(jiān)測腦卒中吞咽障礙護(hù)理敏感質(zhì)量過程指標(biāo)，為此，我科自2012年起開展腦卒中后吞咽障礙早期篩查和康復(fù)護(hù)理模式[7]，本研究從護(hù)理質(zhì)量控制要點出發(fā)，結(jié)合腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理的關(guān)鍵節(jié)點，構(gòu)建了一套吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理敏感質(zhì)量過程指標(biāo)，在推進(jìn)腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量和管理方面收到了良好的成效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年4月入住中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦卒中吞咽障礙患者208例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組106例和對照組102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，并經(jīng)CT和MRI檢查證實的腦卒中急性期住院患者；②經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)[10]篩查結(jié)果異常者；③意識清楚，能配合完成吞咽功能評估和護(hù)理干預(yù)措施者；④患者或家屬對吞咽功能評估和康復(fù)護(hù)理干預(yù)過程知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的器官功能障礙，不能耐受康復(fù)訓(xùn)練者；②醫(yī)囑禁食、水者；③非卒中原因?qū)е峦萄世щy者；④已存在肺炎?；颊呔炇鹬橥鈺?，該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的批準(zhǔn)。本研究納入研究對象的年齡、性別、病種、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[11]

1.2 方法

1.2.1 對照組 吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練過程以護(hù)士為主導(dǎo)，由多學(xué)科協(xié)作完成，包括：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師等。護(hù)士負(fù)責(zé)吞咽障礙的篩查及嚴(yán)重程度的評估，進(jìn)食和吞咽障礙早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 建立吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理過程指標(biāo)，在對照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上對觀察組患者實施過程指標(biāo)監(jiān)控。

①組建質(zhì)量管理小組：由護(hù)理部質(zhì)量管理委員會組織，包括護(hù)理部主任、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科護(hù)士長、康復(fù)專科護(hù)士和護(hù)理骨干共5人，其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，均為本科及以上學(xué)歷。

②指標(biāo)建立：以“腦卒中、吞咽障礙、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量、評價指標(biāo)”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫中檢索吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量管理的相關(guān)文獻(xiàn)。參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017版)》[12-13]《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南(2017版)》[14]等。由質(zhì)量管理小組成員經(jīng)過評分排序法討論，初步制訂吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并通過臨床預(yù)實驗、專家訪談審核，篩選出5項反映吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的過程指標(biāo)。見表2。

表2 吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量過程指標(biāo)及其內(nèi)涵

③實施和監(jiān)測：組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理過程指標(biāo)的評價內(nèi)容和具體實施方法。根據(jù)確立的過程指標(biāo)，設(shè)計并制定吞咽障礙康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)原始數(shù)據(jù)收集表，要求每班護(hù)士嚴(yán)格地按照指標(biāo)的定義，如實填寫。每月對病區(qū)20%的護(hù)士進(jìn)行吞咽功能評估和康復(fù)訓(xùn)練的技能考核，對考核中出現(xiàn)的問題，康復(fù)?？谱o(hù)士和護(hù)士長及時指導(dǎo)和糾正。將吞咽障礙康復(fù)護(hù)理相關(guān)理論和操作列入新護(hù)士在入科1周內(nèi)的首要培訓(xùn)和考核內(nèi)容，考核合格后方允許單獨操作。由護(hù)士長和2名康復(fù)?？谱o(hù)士作為質(zhì)控員，負(fù)責(zé)每天隨機抽查病區(qū)內(nèi)一半以上的吞咽障礙患者任一餐進(jìn)食和康復(fù)訓(xùn)練情況，及其責(zé)任護(hù)士的評估和指導(dǎo)情況。并根據(jù)吞咽障礙患者的周轉(zhuǎn)動態(tài)檢查護(hù)士站白板，提示刷新、患者床頭警示牌落實和交接班情況。

④統(tǒng)計分析和持續(xù)改進(jìn)：由質(zhì)控員每月月底對質(zhì)量監(jiān)測情況進(jìn)行匯總，統(tǒng)計吞咽障礙患者總?cè)藬?shù)、吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)、吞咽功能改善例數(shù)。計算上述5項過程指標(biāo)數(shù)值，用柱狀圖將每一過程指標(biāo)的當(dāng)月核查情況進(jìn)行比較，根據(jù)柏拉圖二八原則找出需要重點質(zhì)控的指標(biāo)。各個過程指標(biāo)按過程項目分類將同一種過程指標(biāo)用折線圖對每月核查情況進(jìn)行縱向比較，將下降的指標(biāo)作為改善重點。在每月護(hù)士會上反饋需要重點質(zhì)控和改善的過程指標(biāo)，以PDCA[計劃(Plan)-執(zhí)行(Do)-檢查(Check)-處理(Action)]循環(huán)法進(jìn)行腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1 吞咽功能改善有效率 即吞咽功能改善總例數(shù)/吞咽障礙患者總例數(shù)×100%。由接受過相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員采用才藤氏吞咽障礙7級評價法[15]評價兩組患者的吞咽功能，該評價法共為 7個級別，依次為 1 級到 7級，7級為正常吞咽。未愈為停留在初次評估的級別或更差；有效包括好轉(zhuǎn)和痊愈，指在初次評估的級別上上升1個或以上級別為好轉(zhuǎn)，達(dá)到才藤氏7級為痊愈。

1.3.2 吸入性肺炎的發(fā)生率 即各組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)/吞咽障礙患者總例數(shù)×100%。吸入性肺炎參考卒中相關(guān)性肺炎 (stroke associated pneumonia，SAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。

1.3.2 胃管留置時間情況 才藤氏吞咽功能3級及以上，即可拔除胃管。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能改善情況比較 觀察組患者吞咽功能改善的總體有效率為98.11%(104/106)，對照組為55.88%(57/102)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(連續(xù)校正χ2=-6.018，P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者吞咽功能改善情況比較[例(%)]

注：觀察組中2例無效患者均為進(jìn)展性卒中，治療期間又發(fā)新病灶導(dǎo)致病情加重

2.2 兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 觀察組患者吸入性肺炎的發(fā)生率為6.60%(7/106)，對照組為18.63%(19/102)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.871，P=0.009)。

2.3 兩組患者胃管留置時間比較 觀察組患者的胃管平均留置時間為(122.14±16.43)h，對照組為(165.71±13.47)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.413，P<0.001)。

3 討論

3.1 吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理過程指標(biāo)的構(gòu)建依據(jù) 本研究所構(gòu)建的5個過程指標(biāo)分別具有循證依據(jù)：①吞咽障礙評估的執(zhí)行率(以下簡稱“指標(biāo)1”)?？祻?fù)護(hù)理過程中，護(hù)士及時進(jìn)行吞咽功能評估[18]，不錯失早期康復(fù)的最佳時機是吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量得到保障的基礎(chǔ)，所以首先產(chǎn)生指標(biāo)1。②護(hù)士對相關(guān)知識知曉率和采取合適康復(fù)護(hù)理措施的正確率(以下簡稱“指標(biāo)2”和“指標(biāo)3”)。劉華華等[19]通過循證指出，利用臨床質(zhì)量審查的過程可以提高護(hù)士對卒中后吞咽障礙的識別和管理能力，由此產(chǎn)生指標(biāo)2和指標(biāo)3。③患者及照顧者對相關(guān)注意事項的知曉率(以下簡稱“指標(biāo)4”)。有文獻(xiàn)[20]指出，提高照護(hù)者的正確喂食和康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的知曉度，可以改善吞咽障礙患者的早期康復(fù)效果，減輕誤吸及肺炎的發(fā)生率，由此產(chǎn)生指標(biāo)4。④吞咽障礙患者康復(fù)預(yù)警的執(zhí)行率(以下簡稱“指標(biāo)5”)。孫曉敏等[21]認(rèn)為，護(hù)理風(fēng)險評估預(yù)警傳報可以提高護(hù)士風(fēng)險管理意識和防范能力，減少護(hù)理并發(fā)癥，保障患者安全，由此產(chǎn)生指標(biāo)5。

3.2 吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理過程指標(biāo)的實施，改善了腦卒中吞咽障礙患者結(jié)局 本研究通過對腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的過程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測管理，實施過程指標(biāo)質(zhì)量控制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率為6.60%，明顯低于對照組(18.63%)；吞咽功能改善有效率為98.11%，明顯高于對照組(55.88%)；胃管平均留置時間(122.14±16.43)h，明顯低于對照組(165.71±13.47)h，表明過程指標(biāo)的實施在改善腦卒中吞咽障礙患者結(jié)局方面可發(fā)揮一定作用。①通過促進(jìn)護(hù)士對吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理過程質(zhì)量的把控和護(hù)理執(zhí)行力的提高，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。過程管理是護(hù)理質(zhì)量管理中最關(guān)鍵的部分，直接影響護(hù)理結(jié)局[22]。 國外研究[23]指出，科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和護(hù)士的執(zhí)行力能夠提高護(hù)理質(zhì)量。②本研究提出的5個過程指標(biāo)涵蓋了對腦卒中吞咽功能障礙患者的早期綜合護(hù)理干預(yù)[24]，其中吞咽篩查、評估、康復(fù)措施落實、相關(guān)宣教和康復(fù)預(yù)警等，均以若干條目將每個方面的護(hù)理質(zhì)量量化和標(biāo)準(zhǔn)化，符合科學(xué)性與可操作性原則，通過統(tǒng)計圖表進(jìn)行分析，找出需要重點改善的護(hù)理節(jié)點，持續(xù)改進(jìn)，使吞咽障礙患者得到全程、正確、規(guī)范的吞咽器官康復(fù)護(hù)理，從而得到更加理想的護(hù)理結(jié)局。

綜上所述，吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理過程指標(biāo)幫助護(hù)理管理者從各個環(huán)節(jié)來評價護(hù)理行為，明確下一步持續(xù)改進(jìn)的方向，是腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量的客觀評價，作為科學(xué)的護(hù)理管理工具能夠把控護(hù)理過程中關(guān)鍵節(jié)點的護(hù)理質(zhì)量，從而積極影響患者的康復(fù)結(jié)局，提高腦卒中吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量。