鄧 波 孟令平 李長富 高曉龍

腎嫌色細(xì)胞癌(renal chromophobe cell carcinoma, RCCC)是腎細(xì)胞癌亞型中少見的低度惡性腫瘤，發(fā)病率約占腎癌的5%～10%，5年生存率明顯較其它腎細(xì)胞癌患者高[1]。腫瘤術(shù)前診斷主要依靠CT及MRI影像學(xué)檢查，所以術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)的準(zhǔn)確診斷對(duì)該病治療方案的選擇顯得非常重要。本文搜集25例RCCC患者術(shù)前CT及MRI影像學(xué)資料，所有病例均經(jīng)手術(shù)治療，以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析其影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)特征，從而加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以此提高該病診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料和方法

1.1 一般資料 搜集2010年10月至2018年10月在上海市第六人民醫(yī)院金山分院經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的25例RCCC患者的術(shù)前影像學(xué)及術(shù)后病理學(xué)資料。25例患者中，出現(xiàn)腰部疼痛6例，肉眼血尿10例；25例均為單發(fā)病灶。

1.2 方法

1.2.1 影像檢查 CT檢查采用 Definition AS西門子64排128層螺旋CT ，所有病例均行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描。MRI檢查采用Philips 1. 5T磁共振成像儀，檢查序列包括軸位自旋回波 (SE) T1WI序列，軸位及矢狀位快速自旋回波(TSE) T2WI序列，彌散加權(quán)DWI序列及T1WI三期增強(qiáng)掃描。

1.2.2 病理標(biāo)本 所有腫瘤病理大體標(biāo)本均經(jīng)過4%甲醛固定、脫水、石蠟包埋后4 μm切片、HE染色、光鏡觀察。免疫組化標(biāo)記法采用EnVision二步法。

2 結(jié)果

2.1 CT及MRI表現(xiàn) 25例病灶直徑為(4.2±2.3)cm，部分可見假包膜環(huán)繞。23例病灶呈類圓形，邊界清晰，2例病灶呈不規(guī)則片狀、團(tuán)塊狀，邊界模糊，與正常腎組織分界欠清。20例CT平掃較正常腎組織表現(xiàn)為等密度或稍高密度,5例表現(xiàn)為稍低密度。19例CT平掃內(nèi)部密度較均勻，呈軟組織密度，CT值28～35 HU，3例病灶內(nèi)部見少量點(diǎn)、片狀鈣化，3例內(nèi)見液化、壞死影。21例增強(qiáng)后CT值增加10～20 HU(圖1、2)，3例增強(qiáng)后強(qiáng)化CT值增加20～40 HU，1例無明顯強(qiáng)化。18例在T1WI平掃時(shí)表現(xiàn)為等低信號(hào)，7例為等信號(hào)，其中19例T2WI表現(xiàn)為均勻高信號(hào)，6例T2WI表現(xiàn)為混雜高信號(hào)，內(nèi)可見液化、壞死信號(hào)影。25例患者在DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)。其中3例病灶中央出現(xiàn)三角形T1WI、T2WI低信號(hào)瘢痕影，增強(qiáng)后瘢痕呈延遲強(qiáng)化改變(圖3)。

2.2 標(biāo)本大體表現(xiàn) 25例患者腎癌手術(shù)切除標(biāo)本，23例腫塊位于單側(cè)腎皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處；2例腫塊病變范圍較大，單側(cè)腎臟全部累及，直徑2.8～7.5 cm，腫瘤境界清楚，部分可見假包膜，標(biāo)本切面光滑，呈灰黃、灰褐色，質(zhì)軟，易碎。2例累及一側(cè)全腎，合并同側(cè)輸尿管癌，腫瘤侵及腎被膜、腫瘤假包膜，其余23例腫瘤均未突破腎被膜及腫瘤假包膜。

2.3 鏡下表現(xiàn) 鏡下RCCC癌細(xì)胞呈實(shí)體片狀、腺體樣結(jié)構(gòu)分布，可伴有寬厚的纖維間隔，間隔中可見厚壁血管。低倍鏡到高倍鏡下可見血管周圍多伴細(xì)胞體積異常增大的腫瘤細(xì)胞。胞質(zhì)空染呈半透明網(wǎng)狀改變，胞核形態(tài)不規(guī)則，皺縮、核小并常見核周空暈(圖4)。

2.4 免疫表型 本組25例患者中E-cad表達(dá)率100%，19例CK7表達(dá)強(qiáng)陽性，6例表達(dá)弱陽性。25例Hale染色均呈陽性，23例CK8呈陽性。

2.5 病理學(xué)特性 RCCC瘤體常位于腎皮質(zhì)，少累及腎髓質(zhì)，呈膨脹生長，絕大多數(shù)與周圍腎組織界限清晰。根據(jù)胞漿HE染色特點(diǎn)，將其分為兩型:①嗜酸細(xì)胞型，胞漿內(nèi)嗜酸顆粒被伊紅染色。②經(jīng)典型；胞漿彌散，不被HE染色。本組中15例表現(xiàn)為經(jīng)典型，10例表現(xiàn)為嗜酸型。

圖1右腎RCCC CT圖像

注：A，CT平掃，示右腎等-稍高密度軟組織腫塊影，密度均勻；B，CT增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期；C，CT增強(qiáng)掃描腎皮-髓質(zhì)期；D，CT增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期冠狀面后處理重建

圖2 右腎RCCC MRI圖像

注：A，MRI T2WI抑脂肪序列，示腫瘤在T2WI抑脂上呈等低-稍高信號(hào)；B，MRI DWI彌散序列，示腫瘤在DWI序列呈明顯高信號(hào)；C-D，MRI T1WI增強(qiáng)掃描序列，示腫瘤呈“輪輻狀”輕—中度強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)可見纖維條索狀稍高信號(hào)影，是為穿梭于腫瘤纖維內(nèi)的血管影(箭頭示)

圖3 左腎RCCC

注：A，CT平掃，示瘤體呈等密度；B，CT增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期；C，CT增強(qiáng)掃描腎皮-髓質(zhì)期；D，CT增強(qiáng)掃描腎皮質(zhì)期冠狀面后處理重建。圖B～D增強(qiáng)掃描示皮髓質(zhì)期腫瘤呈輕-中度強(qiáng)化，內(nèi)見星芒狀瘢痕，瘢痕不強(qiáng)化(圖B箭示)；圖D示腫瘤生長突破腎皮質(zhì)，受到周圍腎組織擠壓，生長不均勻，呈“8”字征(圖D箭示)

圖4 腫瘤細(xì)胞病理

注：A為腫瘤細(xì)胞染色呈嗜酸細(xì)胞型(HE染色，×400)；B為腫瘤細(xì)胞染色呈經(jīng)典型(HE染色，×200)

3 討論

3.1 RCCC病理學(xué)特性 RCCC大體病理通常表現(xiàn)為單側(cè)、瘤體較大的實(shí)性腫瘤，切面呈棕、淺褐色或黃色。HE染色表現(xiàn)為嗜酸型和經(jīng)典型，本組中經(jīng)典型為15例，嗜酸型為10例，嗜酸型可見細(xì)胞核周空暈現(xiàn)象，胞漿內(nèi)含有被HE染色的嗜酸顆粒；經(jīng)典型細(xì)胞不被HE 染色，胞膜明顯、胞漿透明、胞質(zhì)呈皂泡樣改變。腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)Hale 膠體鐵染色呈彌漫藍(lán)色是RCCC病理學(xué)特征性表現(xiàn)[2]。本組25例患者腫瘤細(xì)胞Hale 膠體鐵染色均表現(xiàn)為陽性。光鏡下腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)富含的膜性小空泡為RCCC獨(dú)特的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[3]，可與其它腎臟腫瘤相鑒別。RCCC腫瘤細(xì)胞免疫組化在E-cad、CK7、Hale、CK8陽性率非常高，幾乎所有病例對(duì) Hale 膠體鐵染色及E-cad表達(dá)率為100%為其特征性表現(xiàn)[4]。以上病理學(xué)特點(diǎn)對(duì)RCCC與其它腎臟腫瘤的鑒別診斷非常重要。

3.2 RCCC的CT表現(xiàn) CT平掃時(shí)密度多均勻，液化、壞死組織較少，較正常腎組織CT密度多表現(xiàn)為等密度或稍高密度。本組25例病例中20例表現(xiàn)為等密度或稍高密度，5例表現(xiàn)為稍低密度。部分腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則，本組病例中有3例表現(xiàn)為“8”字征，可能與腫瘤生長過程中受到周圍腎組織擠壓，而導(dǎo)致腫瘤各部位生長不均勻所致(圖3D)[5]。③文獻(xiàn)[6]報(bào)道RCCC增強(qiáng)掃描后多表現(xiàn)為輕-中度強(qiáng)化，本組病例中21例與文獻(xiàn)報(bào)道相符，3例呈明顯強(qiáng)化,1例強(qiáng)化不明顯，但25例病例強(qiáng)化程度均低于正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，這可能與該腫瘤血供有關(guān)[7-9]。

3.3 RCCC的MRI表現(xiàn) 由于RCCC內(nèi)部成分的均質(zhì)性較高，所以MRI信號(hào)多較均勻[10-11]，本組病例中19例在T2WI上表現(xiàn)為均勻高信號(hào)影，6例在T2WI上表現(xiàn)為混雜信號(hào)，腫塊內(nèi)部可見小囊性壞死信號(hào)影。3例病灶中出現(xiàn)中央星狀瘢痕征象，有研究[12-13]報(bào)道此征象是由于腫瘤生長緩慢、血供貧乏所致。

3.4 鑒別診斷 RCCC需與以下癌癥相鑒別[14-16]。①透明細(xì)胞癌：腎臟最常見的惡性腫瘤，腫瘤生長倍增時(shí)間較RCCC明顯短，內(nèi)部成分均質(zhì)性較低，囊變壞死成分較多，在T2WI上多表現(xiàn)為混雜高信號(hào)。增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為富血供腫瘤強(qiáng)化方式，CT增強(qiáng)動(dòng)脈期強(qiáng)化程度高于腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，強(qiáng)化程度常大于100 HU，在實(shí)質(zhì)期CT值迅速下降，強(qiáng)化曲線呈典型的“速升速降”型[17-18]。②腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤:兩者起源于同一腎臟祖細(xì)胞，在組織學(xué)特征中存在部分相似點(diǎn)，且表現(xiàn)為良性特征的腫瘤。CT平掃多為等密度，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度可接近或等同腎皮質(zhì)密度，兩者在影像學(xué)表現(xiàn)上有諸多相似之處，如內(nèi)部成分均質(zhì)性高、屬于乏血供腫瘤等特點(diǎn)，容易混淆，增強(qiáng)掃描示階段性反轉(zhuǎn)強(qiáng)化具有一定特征，僅靠影像特點(diǎn)難以鑒別，確診需依賴于手術(shù)病理結(jié)果[19-20]。③乏脂肪類血管平滑肌脂肪瘤：腫瘤強(qiáng)化程度通常較RCCC高，強(qiáng)化程度隨著腫瘤內(nèi)部血管成分多少而表現(xiàn)為低度、中度、明顯強(qiáng)化改變，當(dāng)腫瘤中血管、脂肪含量較少而腫瘤強(qiáng)化程度較低時(shí)與RCCC影像學(xué)鑒別困難，需結(jié)合病理學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷[21]。④集合管癌：多位于腎集合管系統(tǒng)髓質(zhì)區(qū)域，呈浸潤性生長，容易囊變壞死及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[22]。RCCC常位于腎皮質(zhì)區(qū)域，邊界常清晰，腫瘤成分均值性較高，囊變壞死少見，罕見于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

RCCC屬于低度惡性腫瘤，具有一定的影像學(xué)及病理學(xué)特征，術(shù)前腫瘤分期多為早期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少、術(shù)后復(fù)發(fā)少、預(yù)后效果好，CT及MRI術(shù)前檢查是發(fā)現(xiàn)、診斷病變的可靠方法，術(shù)后病理可明確與其它類型腎臟腫瘤相鑒別。