鄭海蘭 李 凡 丁 維 祁明霞 黃 茗

在2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、肥胖或代謝綜合征等患者中， 非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率明顯高于健康人群[1-2]，另外,T2DM是NAFLD進(jìn)展為非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)和進(jìn)展性肝纖維化的危險因素之一[3-5]，NASH在10～15年內(nèi)進(jìn)展為肝硬化高達(dá)15%～25%[6]。肝臟脂肪變及肝臟纖維化的早期診斷和評估，對及時治療和控制病情進(jìn)展具有重要意義。近年，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)作為主要炎癥標(biāo)志物之一備受關(guān)注。與其他白細(xì)胞亞型相比，NLR更穩(wěn)定，且更容易獲得。據(jù)報道，NLR與糖尿病的多種并發(fā)癥相關(guān)[7-8]，并與多種肝病相關(guān)[9-10]。研究表明，NLR可作為預(yù)測多種疾病嚴(yán)重程度的無創(chuàng)性新指標(biāo)，且已被應(yīng)用于與腫瘤及急性冠狀動脈綜合征患者的預(yù)后評估[11]，但有關(guān)NLR與T2DM合并NAFID的報道少。本研究擬探討NLR與T2DM合并NAFLD的相關(guān)性，以了解NLR對T2DM合并NAFLD的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年4月安慶市第一人民醫(yī)院住院的430例T2DM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM患者，年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、腫瘤、糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥及其他急慢性炎癥等；1個月內(nèi)使用他汀類等可能損肝藥物的患者。T2DM診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[12]。NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋，和/或有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和/或AST、GGT持續(xù)增高半年以上。根據(jù)彩超檢查有無脂肪肝將研究對象分為T2DM合并NAFLD組(NAFLD組，177例)和T2DM不合并NAFLD組(n-NAFLD組，253例)。NAFLD組中男性112例，女性65例，平均年齡 (49.63±3.56)歲；n-NAFLD組中男性134例，女性119例，平均年齡(55.18±12.4)歲。

1.2 實驗室檢查 所有患者均于入院第2天早晨6∶00～7∶00抽取靜脈血和餐后2小時靜脈血，使用自動血液分析儀(XE-2100)，檢測白細(xì)胞數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞數(shù)(neutrophil,Neut)和淋巴細(xì)胞數(shù)(lymphocyte,Lym)；采用全自動生化分析儀(Beckman Unicel Dxc800)檢測空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、空腹C肽(fasting C-peptide,FCP)，餐后2小時血糖(2 hour postprandial blood glucose,2 h PBG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)、尿酸(uric acid,UA)；采用Arleray HA-8160全自動糖化血糖分析儀檢測糖基化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)。計算NLR，NLR=中性粒細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)。所有血清指標(biāo)均進(jìn)行了評估及實驗室質(zhì)量控制。采用穩(wěn)態(tài)模型法評估基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素抵抗，HOMA 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA insulin resistance index，HOMA-IR)=FPG×Fcp/22.5。

1.3 肝臟檢查

1.3.1 超聲檢查 用彩超了解是否存在脂肪肝，超聲儀器為飛利浦IE33，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名超聲醫(yī)師操作。超聲具備以下3項表現(xiàn)中的2項者為彌漫性脂肪肝[13]：①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。

1.3.2 肝硬度及肝臟脂肪衰減測定 用FibroScan(法國Echosens公司)檢測肝臟硬度及脂肪衰減情況，由 2 名經(jīng)過專門培訓(xùn)的操作醫(yī)師嚴(yán)格按照儀器使用手冊進(jìn)行操作?；颊呷⊙雠P位，雙手抱頭，探頭與皮膚表面垂直，選擇肝左右葉為檢測區(qū)域，連續(xù)有效檢測 10 次以上，取中位數(shù)為最終測定結(jié)果，以肝硬度值(liver stiffness measurement，LSM)和脂肪衰減指數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)表示。最終檢測成功率>60%且四分位數(shù)間距低于測量值中位數(shù) 1/3為有效測量。

1.4 觀察指標(biāo) 包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index BMI)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、HbA1C、FPG、2 h PBG、FCP、TC、TG、LDL-c、WBC、NLR、UA、ALT、CAP、LSM和HOMA-IR。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料及實驗室檢查結(jié)果比較 NAFLD組患者的年齡低于n-NAFLD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組糖尿病病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但NAFLD組患者BMI、TG、2 h PBG、HOMA-IR、WBC、NLR、ALT、CAP、LSM均高于n-NAFLD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基本資料及實驗室檢查結(jié)果比較

續(xù)表1

項目NAFLD組(n=177) n-NAFLD組(n=253) t/Z/χ2值P值WBC(×109/L)7.29±1.406.57±1.435.178<0.001NLR2.20 (1.74, 2.97) 1.51 (1.12,2.08) 4.631<0.001UA(mmol/L)336.5 (283.00,439.25) 329 (270.00,374.00) 2.3400.058ALT(U/L)58.56±39.9333.24±10.459.628<0.001AST(U/L)42.23±15.1237.76±15.650.9550.513CAP(db/m)286±63214±2316.669<0.001LSM(kp)10.87±3.406.63±2.5614.740<0.001

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，HbA1c為糖化血紅蛋白，F(xiàn)PG為空腹血糖，2 h PBG為餐后2小時血糖，F(xiàn)CP為空腹C肽，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-c為低密度脂蛋白膽固醇，WBC為白細(xì)胞總數(shù)，NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，UA為血尿酸，ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，CAP為脂肪衰減指數(shù)，LSM為肝硬度值，HOMA-IR為HOMA胰島素抵抗指數(shù)

2.2 NLR與相關(guān)因素的相關(guān)性分析 NLR與各因素進(jìn)行Pearson相關(guān)分析， NLR與年齡、HbA1C、TG、TC、LDL-c、2 h PBG、CAP、ALT和LSM呈正相關(guān)。見表2。

表2 NLR與相關(guān)因素的Pearson相關(guān)分析

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，HOMA-IR為HOMA胰島素抵抗指數(shù)，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，HbA1c為糖化血紅蛋白，F(xiàn)PG為空腹血糖，2 h PBG為餐后2小時血糖，F(xiàn)CP為空腹C肽，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-c為低密度脂蛋白膽固醇， UA為血尿酸，ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，CAP為脂肪衰減指數(shù)，LSM為肝硬度值

2.3 T2DM合并NAFLD與相關(guān)因素的logistic回歸分析 以 T2DM 是否合并 NAFLD 為因變量(是=1，否=0)，以上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)(性別：男=0，女=1；其余為連續(xù)型變量)為自變量，進(jìn)行逐步logistic回歸分析。結(jié)果顯示，HOMA-IR、ALT、BMI、TG、NLR是T2DM合并NAFLD的獨立危險因素。見表3。

表3 2型糖尿病患者NAFLD危險因素分析

注：NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，TG為三酰甘油，BMI為體質(zhì)量指數(shù)，HOMA-IR為HOMA胰島素抵抗指數(shù)

2.4 NLR診斷T2DM合并NAFLD的ROC的曲線分析 T2DM合并NAFLD患者，NLR的ROC曲線下面積為0.873，相對應(yīng)的95%CI為0.809～0.940。NLR的最佳截斷值為1.88時，對T2DM合并NAFLD的診斷敏感性為90.5%，特異性為53.6%。見圖1。

圖1 NLR預(yù)測2型糖尿病合并NAFLD的ROC曲線

3 討論

NAFLD是一個臨床病理生理綜合征，包括單純的脂肪變性、非酒精性脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，以及相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[14-15]。它是21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，亦是我國愈來愈重視的慢性肝病問題[16]。隨著人民生活水平的改善，乙肝疫苗的廣泛使用，病毒感染導(dǎo)致的肝臟疾病呈逐漸減少趨勢[17]，而NAFLD的患病率逐漸增加[13]，發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率可達(dá)15%左右[16]。在代謝性疾病患者中，發(fā)病率更高，有研究[14-15]顯示，在糖尿病患者中NAFLD的發(fā)病率可達(dá)28%～55%。本研究結(jié)果顯示，住院T2DM患者NAFLD的患病率為41.2%，與周健等[18]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示，T2DM合并NAFLD組患者平均年齡(49.63±3.56)歲，顯著低于n-NAFLD組的(55.18±12.4)歲，提示在T2DM患者中NAFLD的發(fā)病也更加年輕化。而T2DM合并NAFLD 與HOMA-IR和BMI顯著相關(guān)，因此對T2DM患者進(jìn)行NAFLD常規(guī)篩查非常必要。

臨床上檢測脂肪肝的方法較多，但均有一定缺點，如肝活檢是評估NAFLD病變程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)性及潛在并發(fā)癥等限制了臨床使用；B超和CT臨床使用較多，但敏感性差；MRI敏感性好，費用又較高；肝臟彈性回聲瞬時成像是近年興起的一種評估肝臟脂肪變及纖維化的一種設(shè)備，研究[19]顯示，肝臟彈性回聲瞬時成像測定對NASH及纖維化NASH的診斷均具有良好的診斷效能，與肝穿刺病理分期一致性好。研究[13]顯示，慢性炎癥狀態(tài)可能在 NAFLD 進(jìn)展為NASH及肝臟纖維化過程中發(fā)揮重要作用，已有多個炎癥因子被證實可作為NASH潛在的生物標(biāo)志物。外周血 NLR 為亞臨床炎癥的指標(biāo)，可通過血常規(guī)白細(xì)胞分類檢查容易獲得。本研究結(jié)果提示，與未合并NAFLD的患者相比，T2DM合并NAFLD患者的NLR明顯升高。進(jìn)一步行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NLR與CAP、LSM、ALT呈明顯正相關(guān)。提示NLR越高，肝臟發(fā)生脂肪肝炎或纖維化可能越大，并且NLR隨著NAFLD患者組織病變嚴(yán)重程度的增加而增高。之前的研究[20]也表明，NAFLD的炎癥反應(yīng)是由胰島素抵抗、基因多態(tài)性、系統(tǒng)脂毒性產(chǎn)物、大量的炎性因子、腸道微生物和氧化應(yīng)激等多種因素共同導(dǎo)致的。NLR反映機(jī)體整體的炎癥狀態(tài)，中性粒細(xì)胞介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞負(fù)責(zé)免疫調(diào)節(jié)。因此，當(dāng)NLR值增加時，機(jī)體炎癥反應(yīng)越重，發(fā)生NASH和肝纖維化的可能性更大。這與Abdel-Razik等[9]的研究一致，該研究發(fā)現(xiàn)NLR和NAFLD活動評分、促炎性細(xì)胞因子和CRP呈正相關(guān)。另有研究[21]顯示，脂代謝紊亂、肥胖和高血壓是糖尿病合并脂肪肝的獨立危險因素。本研究通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，NLR與HOMA-IR、BMI、TG一樣，是T2DM合并NAFLD的獨立危險因素。

ROC曲線結(jié)果提示，NLR鑒別T2DM是否合并NAFLD的最佳截斷值為1.88，曲線下面積為0.87，敏感性為90.5%，特異度為53.6%，這與Alkhouri等[22]研究一致。提示NLR可以作為T2DM合并NAFLD的預(yù)測指標(biāo)和病情進(jìn)展的監(jiān)測指標(biāo)。

綜上所述，NLR是T2DM合并NAFLD患者的獨立危險因素，可作為T2DM合并NAFLD及出現(xiàn)肝臟脂肪變性及纖維化進(jìn)展的預(yù)測指標(biāo)。