高 升 琚澤友 廖國權(quán) 袁 偉 吳成如 孫軍戰(zhàn)

脊柱骨折的高發(fā)階段為T11至L2椎體[1-2],臨床上多采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，相對經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty ，PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，在恢復(fù)壓縮椎體的高度上可以取得較為滿意的效果，具有更好的復(fù)位效果[3]。椎弓根螺釘有單向螺釘及萬向螺釘，萬向螺釘有一個(gè)耦聯(lián)裝置存在于釘冠與釘桿之間，呈“球窩狀”，可使釘冠相對于釘桿任意角度旋轉(zhuǎn)，術(shù)中有利于連接鈦棒的安裝。相對于單向螺釘，萬向螺釘?shù)鸟盥?lián)裝置降低了椎弓根螺釘本身的載荷能力，而單向螺釘雖然不利于術(shù)中安裝，但其具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性和力學(xué)傳導(dǎo)性[4-5]。針對單向與萬向螺釘優(yōu)劣，現(xiàn)暫無明確定論。本研究旨在通過回顧分析58例椎弓根螺釘治療的胸腰段骨折的病例資料，比較單向螺釘及萬向螺釘治療胸腰椎骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年10月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第901醫(yī)院骨二科收治的58例胸腰椎骨折患者，其中男性46例,女性12例；年齡23～67歲, 平均年齡(47.2±11.6)歲。按照置釘類型的不同分為觀察組[單向螺釘組(30例)]和對照組[萬向螺釘組(28例)]。觀察組采用經(jīng)傷椎置入單向椎弓根螺釘(典型病例見圖1)，對照組采用經(jīng)傷椎置入萬向椎弓根螺釘(典型病例見圖2)，兩組患者均無脊髓損傷癥狀。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、損傷節(jié)段、Denis分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單椎體胸腰段脊柱骨折, 無小關(guān)節(jié)絞索及關(guān)節(jié)脫位； ②Denis 分型[6]為屈曲壓縮型骨折或爆裂型骨折；③傷椎椎管受堵指數(shù)[7]≤2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)及內(nèi)臟損傷者；②有嚴(yán)重心肺疾病而不宜手術(shù)者；③相關(guān)檢查提示為腫瘤或結(jié)核等疾病引起的病理性骨折者以及患有代謝性骨病者；④因先天性疾病所致脊柱結(jié)構(gòu)異常者。

圖1 傷椎萬向螺釘手術(shù)前后正側(cè)位X線片

注：A、B為術(shù)前正側(cè)位X線片，C、D為術(shù)后正側(cè)位X線片

圖2 傷椎單向螺釘手術(shù)前后正側(cè)位X線片

注：A、B為術(shù)前正側(cè)位X線片，C、D為術(shù)后正側(cè)位X線片

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理 兩組患者全身麻醉后，先利用透視機(jī)定位傷椎及鄰近椎體椎弓根影，體表標(biāo)記后，常規(guī)消毒、鋪巾，按后路脊柱常規(guī)入路暴露椎板及椎小關(guān)節(jié),利用人字嵴確定進(jìn)針點(diǎn),開口器開口，開路錐擴(kuò)道后安置定位針,透視下確認(rèn)定位針在位,依次置入各椎弓根螺釘(手術(shù)耗材均選用康輝醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的長尾椎弓根螺釘)。兩組患者均于傷椎臨近椎體先置入4枚椎弓根螺釘，萬向螺釘組患者傷椎內(nèi)置入萬向螺釘，預(yù)彎并安裝連接棒，利用撐開器復(fù)位，最后擰緊傷椎螺釘?shù)穆菽?。單向螺釘組患者傷椎置入單向螺釘，預(yù)彎并安裝連接棒，利用撐開器復(fù)位，預(yù)先擰緊鄰近椎體的椎弓根螺釘，與助手同時(shí)用套扳固定傷椎釘尾，利用傷椎椎弓根為支點(diǎn)，沿連接棒向下拖動傷椎釘尾，再次撬撥復(fù)位椎體，擰緊螺釘。再次透視下確定各螺釘在位,透視下見骨折復(fù)位良好,脊柱生理曲度恢復(fù)。兩組患者術(shù)后平臥床4～6 h后軸向翻身，術(shù)后24～48 h或引流量<50 mL 拔除引流管，預(yù)防感染，臥床休息10 d后，佩戴支具下床活動，指導(dǎo)行腰背肌功能鍛煉，支具佩戴3月。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)操作所需時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)；術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后10個(gè)月通過拍攝X線片測量傷椎椎體的Cobb度角，壓縮椎體的前、后高度以及測量壓縮椎體后方的椎管受堵指數(shù)，計(jì)算壓縮椎體前后高度比。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 單向螺釘組與萬向螺釘組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎矯正情況比較 術(shù)后1周及10個(gè)月，單向螺釘組與萬向螺釘組Cobb角均低于術(shù)前，兩組傷椎前緣高度比、椎管受堵指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前術(shù)后兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單向螺釘組傷椎前緣高度比、傷椎椎管橫斷面受堵指數(shù)均優(yōu)于萬向螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎矯正情況比較

3 討論

隨著脊椎骨折的發(fā)生率逐年提升，胸腰段作為脊柱活動度的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，所受應(yīng)力較為集中，為骨折的好發(fā)部位[8]。手術(shù)以恢復(fù)脊柱正常力線，增強(qiáng)穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱正常生理曲度，解除脊髓、神經(jīng)壓迫為主要目的[9]。有學(xué)者研究[10]表明，相對于臥床保守治療，手術(shù)治療獲得了較為滿意的治療效果，預(yù)防后期出現(xiàn)后凸畸形。

萬向螺釘?shù)奶攸c(diǎn)在于冠與釘桿之間存在“窩球狀”耦聯(lián)裝置，其冠部可任意方向轉(zhuǎn)動，這種耦聯(lián)裝置使鈦棒在安裝過程中較單向螺釘更為容易、便于操作[11]。其優(yōu)點(diǎn)在于可以顯著降低椎弓根螺釘所受的折彎應(yīng)力，使局部集中的應(yīng)力減小，降低術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動、斷裂等不良后果的發(fā)生概率。但有學(xué)者[12]報(bào)道,萬向螺釘?shù)谋∪醪课淮嬖谟隈盥?lián)裝置，其在抗屈曲過程中的強(qiáng)度明顯下降，載荷能力也明顯受到影響。相對于萬向螺釘，單向螺釘具有良好的骨折復(fù)位效果，因其不存在耦聯(lián)裝置，螺釘和棒之間可以形成正交垂直效果，在復(fù)位過程中，撐開力可以通過釘棒系統(tǒng)的正交效應(yīng)有效傳導(dǎo)至壓縮椎體的前中柱，術(shù)中可以理想的完成壓縮椎體的撐開復(fù)位[13]。在脊柱側(cè)彎患者的手術(shù)治療中，在恢復(fù)脊柱對稱性的效果方面，萬向螺釘明顯弱于單向螺釘[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明單向螺釘不會增加患者創(chuàng)傷。既往有學(xué)者[15]認(rèn)為，萬向螺釘較單向螺釘在安裝上有優(yōu)勢，是因?yàn)槿f向螺釘存在窩球結(jié)構(gòu)。筆者認(rèn)為，在既往手術(shù)耗材中因椎弓根螺釘只有短尾，但隨著工藝的發(fā)展及手術(shù)耗材的更新，萬向螺釘?shù)膬?yōu)勢不再明顯。術(shù)后1周及10個(gè)月，單向螺釘組患者傷椎前緣高度比、椎管受堵指數(shù)均優(yōu)于萬向螺釘組(P<0.05)，表明單向螺釘較萬向螺釘在椎體前緣骨折及椎管內(nèi)占位骨塊的復(fù)位方面具備優(yōu)勢。分析原因可能是臨床上大部分胸腰椎骨折的椎體并未完全爆裂, 往往是單側(cè)上終板塌陷，而椎弓根部分未發(fā)生骨折。同時(shí)椎弓根是螺釘復(fù)位的力核，單向螺釘可以椎弓根為有效支點(diǎn)，利用螺釘對骨折斷端及上終板形成有效的撬撥。兩組患者手術(shù)前均在CT影像上明確骨折部位，并根據(jù)上中板塌陷的位置，測量并提前設(shè)計(jì)置釘方位(平行于椎體上中板，釘?shù)辣M量靠近上中板而不損傷上中板)，術(shù)中盡量按照術(shù)前的計(jì)劃置釘。萬向螺釘可能是因?yàn)榇嬖诟C球結(jié)構(gòu)，釘尾及釘桿間活動，而不能有效撬撥。

綜上所述，經(jīng)傷椎置入單向螺釘相對于萬向螺釘，有利于復(fù)位傷椎、恢復(fù)椎體前緣高度，更利于椎管內(nèi)占位骨塊復(fù)位和脊柱功能的恢復(fù)。在椎體前緣高度復(fù)位及預(yù)防遠(yuǎn)期傷椎高度丟失方面，還需后期隨訪中進(jìn)一步研究。本研究因病例數(shù)量有限，病種單一，具有一定的局限性，后期研究中還需完善。