徐洪海 郜玉峰

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是全球共同面臨的公共衛(wèi)生事件，肝纖維化是患者感染后病情進(jìn)展的重要病理學(xué)特征之一[1]。慢性HBV感染是我國發(fā)生肝硬化、肝細(xì)胞肝癌的首要病因，乙型肝炎、肝硬化、肝癌常被稱為“肝炎三部曲”。對(duì)于慢性HBV感染患者而言，如何早期、準(zhǔn)確和動(dòng)態(tài)診斷肝臟纖維化程度，對(duì)于疾病治療時(shí)機(jī)的選擇和預(yù)后判斷具有重要意義[2]。近年來，各研究和指南[3-4]均明確指出谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotrans, ALT)小于2倍正常值上限的HBV感染患者，應(yīng)在判斷肝臟損傷狀態(tài)的條件下決定是否進(jìn)行抗病毒治療。肝臟穿刺病理學(xué)檢查是判斷肝臟纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但因其有創(chuàng)、難以重復(fù)等特點(diǎn)，臨床難以普及。FIB-4[6]和APRI[7]是較經(jīng)典的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型，研究[8]發(fā)現(xiàn)King指數(shù)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)丙型肝炎病毒感染后肝臟纖維化程度，但尚未見其應(yīng)用于HBV患者。本研究通過對(duì)比King指數(shù)、FIB-4和APRI三種肝纖維化無創(chuàng)診斷模型對(duì)HBV感染患者肝纖維化的診斷效能，旨在分析King指數(shù)評(píng)價(jià)ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者肝纖維化程度的可行性，為肝纖維化無創(chuàng)診斷提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受肝臟穿刺病理學(xué)檢查的HBV感染患者185例。慢性HBV感染的診斷均依照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎表面抗原陽性持續(xù)半年以上；②ALT正?；蛏叻?2倍正常值上限；③接受肝臟穿刺檢查前1年內(nèi)未接受抗病毒治療；④排除酒精性肝病、藥物性肝炎、其它嗜肝病毒的重疊感染、自身免疫性肝病、原發(fā)或繼發(fā)肝臟腫瘤及肝移植者。

1.2 肝臟穿刺病理學(xué)檢查 采用超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺術(shù)獲取肝臟組織，組織大小約1.5 cm，經(jīng)固定、包埋、切片、HE染色、網(wǎng)狀纖維染色和Masson三色染色后，由病理科醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下判讀診斷。肝纖維化分期參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019)年》[9]，共分為S 0～4期，其中S1: 匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化; S2: 匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留; S3: 纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化; S4: 早期肝硬化。對(duì)于S分期為兩期交界者，納入高一級(jí)別，如S 1～2期則納入S2期，以此類推。其中肝纖維化分期≥S2者為顯著肝纖維化，肝纖維化分期≥S3者為嚴(yán)重肝纖維化。以肝臟穿刺病理學(xué)纖維化程度(S)分期為分組標(biāo)準(zhǔn)，將185例HBV感染患者分為4組，其中S 0～1期97例，S2期54例，S3期26例，S4期8例，分別占研究對(duì)象總數(shù)的52.43%、29.19%、14.05%和4.32%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查 在患者行肝臟穿刺病理學(xué)檢查當(dāng)日，進(jìn)行血常規(guī)、生化檢查及凝血功能檢測(cè)，并收集相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，血清白蛋白(albumin, ALB)、ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, AST)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transferase, GGT)的檢測(cè)采用雅培C8000生化分析儀；血小板(platelet, PLT)的檢測(cè)采用希森美康XE-2100血液分析儀；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international sensitivity index, INR)的檢測(cè)采用思達(dá)高血凝分析儀。

1.4 肝纖維化無創(chuàng)診斷模型計(jì)算公式[7-8]King指數(shù)：年齡ASTINR/PLT；APRI：(AST/ULN)100/PLT；FIB-4：(年齡AST)/(PLTALT1/2)。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化程度患者指標(biāo)比較 參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019)年》[9]，以肝臟穿刺病理學(xué)纖維化程度(S)分期為分組標(biāo)準(zhǔn)，4組患者年齡、血清ALB、ALT、AST、GGT、INR和PLT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，肝纖維化無創(chuàng)診斷模型King指數(shù)、FIB-4和APRI組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同肝纖維化程度患者臨床指標(biāo)和預(yù)測(cè)模型數(shù)值

注：ALB為白蛋白；ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶；GGT為谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；PLT為血小板;a為Kruskal-WallisH秩和檢驗(yàn)

2.2 診斷模型與肝纖維化程度的相關(guān)性 Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，185例患者肝纖維化程度與King指數(shù)、FIB-4和APRI均呈正相關(guān)(r=0.488、0.404、0.440，P均<0.05)。

2.3 診斷模型評(píng)價(jià)肝纖維化的ROC曲線 以HBV感染患者肝纖維化程度達(dá)到顯著肝纖維化(≥S2)為標(biāo)準(zhǔn)，以King指數(shù)、FIB-4、APRI為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(圖1)，King指數(shù)、FIB-4和APRI評(píng)價(jià)顯著肝纖維化的曲線下面積(area under the ROC cure, AUC)分別為0.764、0.710和0.737。King指數(shù)診斷顯著肝纖維化的AUC高于FIB-4和APRI(Z=5.307、3.185，P均<0.05)。當(dāng)King指數(shù)截?cái)嘀禐?0.946時(shí)，判斷顯著肝纖維化的敏感度和特異度為61.05%、79.10%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.50%、69.20%。

以HBV感染患者肝纖維化程度達(dá)到嚴(yán)重肝纖維化(≥S3)為標(biāo)準(zhǔn)，以King指數(shù)、FIB-4、APRI為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線(圖2)，King指數(shù)、FIB-4和APRI評(píng)價(jià)嚴(yán)重肝纖維化的AUC為0.774、0.732和0.745。King指數(shù)診斷嚴(yán)重肝纖維化的AUC高于FIB-4和APRI(Z=3.823、3.060，P均<0.05)。當(dāng)King指數(shù)的截?cái)嘀禐?2.315時(shí)，判斷嚴(yán)重肝纖維化的敏感度和特異度為69.54%、74.67%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為47.20%、88.30%。見表2。

表2 3種無創(chuàng)診斷模型對(duì)不同肝纖維化程度患者的診斷價(jià)值

圖1 無創(chuàng)診斷模型診斷HBV患者顯著肝纖維化的ROC曲線

圖2 無創(chuàng)診斷模型診斷HBV患者嚴(yán)重肝纖維化的ROC曲線

3 討論

慢性HBV感染患者易隱匿性發(fā)生肝纖維化，甚至進(jìn)展為肝硬化、肝癌等終末期肝病，早期診斷肝纖維程度對(duì)慢性HBV感染患者至關(guān)重要。眾所周知，血清ALT水平無法準(zhǔn)確反映HBV患者肝臟狀態(tài)，對(duì)于ALT小于2倍正常值上限的慢性HBV感染患者，其存在肝臟持續(xù)損傷、修復(fù)甚至發(fā)展為嚴(yán)重肝纖維化、肝硬化的事實(shí)往往被忽略，延誤治療時(shí)機(jī)[10]。肝臟穿刺病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)操作，臨床上常被患者拒絕，且無法滿足動(dòng)態(tài)檢測(cè)肝纖維化程度的要求。因此，對(duì)于ALT小于2倍正常值上限的慢性HBV感染患者，尋找簡單方便且結(jié)果真實(shí)可信的肝纖維化無創(chuàng)診斷模型十分必要。

King指數(shù)首次由Cross等[8]通過對(duì)923例行肝臟穿刺病理學(xué)檢查的丙肝患者進(jìn)行回顧性分析證實(shí)其可應(yīng)用于預(yù)測(cè)丙肝患者肝硬化程度，之后多項(xiàng)研究[11-12]證實(shí)其在丙肝纖維化無創(chuàng)預(yù)測(cè)模型中的應(yīng)用價(jià)值，但King指數(shù)用于評(píng)價(jià)HBV感染患者肝纖維程度的研究尚未見報(bào)道。FIB-4和APRI作為慢性乙型肝炎防治指南[4]推薦的HBV肝纖維化無創(chuàng)性診斷模型已被廣泛認(rèn)可。因此，本文通過對(duì)比King指數(shù)、FIB-4和APRI評(píng)價(jià)ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者肝纖維程度的相關(guān)性，繪制ROC曲線進(jìn)而對(duì)比三者AUC大小，旨在探討King指數(shù)是否適用于診斷HBV感染患者肝纖維化。

本研究依據(jù)肝臟穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果，通過相關(guān)性分析對(duì)比King指數(shù)、FIB-4和APRI與HBV感染患者肝纖維化的相關(guān)性系數(shù)發(fā)現(xiàn),三種無創(chuàng)診斷模型均與HBV感染患者肝纖維化程度呈正相關(guān)。其中FIB-4和APRI可以用于評(píng)估HBV感染患者肝纖維化，與Lee等[13]、秦浩等[14]研究結(jié)果一致。更重要的是，本研究首次采用King指數(shù)評(píng)價(jià)HBV感染患者肝纖維化程度，通過分別繪制King指數(shù)和FIB-4、APRI對(duì)ALT小于2倍正常值上限的HBV患者肝纖維化程度的ROC曲線，并對(duì)比AUC數(shù)值大小發(fā)現(xiàn)：King指數(shù)診斷HBV患者肝纖維化程度優(yōu)于FIB-4和APRI。

本研究將185例ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者依據(jù)纖維化程度分為顯著肝纖維化組(≥S2)和嚴(yán)重肝纖維化組(≥S3)，并繪制3種無創(chuàng)診斷模型診斷肝纖維化的ROC曲線，結(jié)果顯示King指數(shù)分別預(yù)測(cè)顯著肝纖維和嚴(yán)重肝纖維化的AUC均大于FIB-4和APRI，證實(shí)King指數(shù)診斷ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者顯著肝纖維化和嚴(yán)重肝纖維化均優(yōu)于FIB-4和APRI，而其他研究[8]表明King指數(shù)可以良好評(píng)價(jià)丙肝肝纖維化程度，其評(píng)價(jià)丙肝嚴(yán)重肝纖維化和肝硬化的AUC可高達(dá)0.79和0.91。本研究中當(dāng)King指數(shù)以10.946為截?cái)嘀?，其診斷纖維化程度為顯著肝纖維化(≥S2)的敏感性和特異性分別為61.05%和79.10%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.50%和69.20%，當(dāng)King指數(shù)以12.315為截?cái)嘀?，其診斷纖維化程度為嚴(yán)重肝纖維化(≥S3)的敏感性和特異性分別為69.54%和74.67%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為47.20%和88.30%，上述結(jié)果揭示其具備評(píng)估HBV感染患者肝纖維化程度的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)于ALT小于2倍正常值上限的HBV感染患者，其往往對(duì)于有創(chuàng)性肝臟穿刺病理學(xué)檢查接受度較低。King指數(shù)作為一種肝纖維化無創(chuàng)診斷模型，僅需要得知患者年齡、血清AST、INR和PLT水平，通過計(jì)算即可推斷HBV感染患者肝纖維化程度。綜上所述，King指數(shù)因其簡單、可重復(fù)且準(zhǔn)確性高，可用于在HBV感染患者慢性病程中對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行動(dòng)態(tài)、連續(xù)性檢測(cè)，當(dāng)King指數(shù)>10.946時(shí)，提示HBV感染患者肝纖維化程度可能≥S2，而King指數(shù)>12.315時(shí)，則提示可能肝纖維化≥S3，有進(jìn)一步進(jìn)行其他檢查及肝臟穿刺病理學(xué)檢查的必要。但本研究尚存在一定局限性，因時(shí)間、地點(diǎn)有限，后期仍需通過擴(kuò)大樣本量、多中心采樣等對(duì)該結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。