紀(jì)冬梅 鄒薇薇 鄧曉紅 李欣媛 陳蓓麗 章志國(guó) 周 平 魏兆蓮 曹云霞

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryotransfer, IVF-ET)技術(shù)作為不孕不育的重要治療手段在我國(guó)屬于自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，患者家庭需承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其中控制性促排卵過程(controlled ovarian stimulation，COS)中促排卵藥物促性腺激素(gonadtrophin, Gn)的費(fèi)用占比較高，因此尋求性價(jià)比更高的COS方案、減輕患者醫(yī)療費(fèi)用具有重要社會(huì)意義。尿促性素(human menopausal gonadotropin，HMG)又稱人絕經(jīng)期促性腺激素，因擁有促性腺激素的活性而被應(yīng)用于IVF-ET促排卵，以往主要用于卵巢低反應(yīng)及IVF-ET反復(fù)失敗者，可以顯著降低促排卵的費(fèi)用[1-5]。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能正常且首次行IVF-ET助孕的患者，通常首選促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogues, GnRHa)降調(diào)節(jié)結(jié)合重組促卵泡素(recombinant follicle stimulating hormone, rFSH)的長(zhǎng)方案促排卵，該類患者首選HMG促排卵方案進(jìn)行IVF-ET的報(bào)道目前尚少[6]。本研究通過回顧性分析國(guó)產(chǎn)HMG應(yīng)用于卵巢功能正常且首次行IVF-ET的不孕患者促排卵臨床結(jié)局與性價(jià)比，探討HMG替代進(jìn)口rFSH進(jìn)行促排卵的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2018年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心的147例不孕女性為研究對(duì)象，按促排卵方案不同進(jìn)行分組，其中63例采用HMG聯(lián)合氯米芬/來曲唑促排卵者設(shè)為HMG組；另84例行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)效長(zhǎng)方案即GnRHa加rFSH促排卵者設(shè)為rFSH組。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行IVF-ET助孕、年齡≤35歲、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)≤25 kg/m2、促卵泡素(follicle stimulating hormone, FSH)<8.5 IU/L，雌二醇(estradiol, E2)<180 pmol/L，竇卵泡數(shù)6～10枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢功能減退、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等或其他生殖系統(tǒng)疾病者。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 HMG促排卵 患者于月經(jīng)周期第2～3天行性激素和超聲檢查，并給予肌肉注射HMG 150～225 IU(商品名：樂寶得；生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；75 IU/支)，同時(shí)口服枸櫞酸氯米芬膠囊(商品名：拜可恩；生產(chǎn)企業(yè)：上海衡山藥業(yè)有限公司；50毫克/粒) 50 mg/d或來曲唑片(商品名：芙瑞；生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；2.5毫克/片)2.5～5.0 mg/d，酌情使用5天或至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)注射日。當(dāng)2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射HCG 10 000 IU(商品名：注射用絨促性素；生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；5 000 IU/支)或250 μg(商品名：艾澤；生產(chǎn)企業(yè)：默克雪蘭諾有限公司；250 微克/支)誘發(fā)排卵。

1.2.2 rFSH長(zhǎng)方案促排卵 采用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心經(jīng)典的長(zhǎng)效GnRHa降調(diào)節(jié)加rFSH促排卵，在使用rFSH前一個(gè)月經(jīng)周期黃體中期給予GnRHa 0.9～1.25 mg(商品名：達(dá)菲林；生產(chǎn)企業(yè)：輝凌制藥有限公司；3.75 毫克/支)行垂體降調(diào)節(jié)，月經(jīng)第2～3天檢查血FSH、LH和E2水平，當(dāng)垂體完全降調(diào)節(jié)(FSH<5 IU/L，LH<5 IU/L，E2<50 pg/mL)后，給予rFSH 150～225 IU(商品名：果納芬；默克雪蘭諾有限公司；75 IU/支)，直至2個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm，注射HCG 10 000 IU或艾澤250 μg誘發(fā)排卵。

1.2.3 取卵、體外受精與胚胎移植 注射HCG后34～36 h 行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。取卵后2～6 h 授精，授精后16～18 h 檢查受精情況，受精卵繼續(xù)體外培養(yǎng)至第5天。兩組新鮮移植的條件：①取卵后第5天有優(yōu)質(zhì)胚胎；②獲卵數(shù)<20枚；③HCG日LH<5 mIU/mL；④HCG日孕酮(progesterone,P)<5 nmol/L；⑤HCG日子宮內(nèi)膜厚度>8 mm。不符合新鮮移植條件的患者行全胚胎冷凍，取卵后第三次月經(jīng)周期行解凍胚胎移植。胚胎移植后常規(guī)黃體支持，移植后11 d檢測(cè)血或尿HCG，陽(yáng)性者于移植后30 d行陰道超聲檢查，見孕囊及原始心管搏動(dòng)者為臨床妊娠，并繼續(xù)黃體支持至移植后65 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩種促排卵方案的Gn用量、使用時(shí)間和費(fèi)用；②統(tǒng)計(jì)兩組獲卵數(shù)、卵子成熟率、受精率、卵裂率以及囊胚形成率，比較兩組取卵后中重度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)發(fā)生率；③比較新鮮移植患者的臨床妊娠率和流產(chǎn)率，解凍移植周期的累積妊娠率與流產(chǎn)率，以及總累計(jì)活產(chǎn)率/繼續(xù)妊娠率。判定標(biāo)準(zhǔn)：移植后30天，超聲檢查確認(rèn)孕囊存在，診斷為臨床妊娠，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)；未能獲得活產(chǎn)稱為流產(chǎn)，流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠數(shù)。解凍周期累計(jì)妊娠率=妊娠周期數(shù)/患者例數(shù)。總累計(jì)活產(chǎn)率/繼續(xù)妊娠率=(新鮮+解凍周期活產(chǎn)/繼續(xù)妊娠例數(shù))/患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組促排卵及胚胎發(fā)育情況比較 HMG組的平均獲卵數(shù)小于rFSH組，Gn使用時(shí)間、用量和費(fèi)用也低于rFSH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組促排卵及胚胎體外發(fā)育情況比較

2.2 兩組臨床結(jié)局比較 HMG組15例新鮮移植，54例解凍移植；rFSH組24例新鮮移植，73例解凍移植。兩組間OHSS發(fā)生率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、總累積活產(chǎn)/繼續(xù)妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較[例(%)]

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

rFSH和HMG是臨床常用的兩種促排卵藥物，目前全國(guó)絕大多數(shù)生殖中心常規(guī)使用rFSH進(jìn)行促排卵，但是進(jìn)口rFSH(278元/75 IU)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)產(chǎn)HMG(23元/75 IU)，給不孕癥患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究主要目的是通過比較上述兩種藥物在不同促排卵方案IVF-ET中的應(yīng)用效果，從而探討HMG替代促排卵方案的安全性、有效性以及性價(jià)比，為常規(guī)不孕癥患者臨床選擇促排卵藥物提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，HMG促排卵可縮短Gn使用時(shí)間、降低Gn費(fèi)用(P<0.05)，降低了患者的治療成本?？赡転殚L(zhǎng)方案GnRHa降調(diào)節(jié)的抑制作用，導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn的敏感性下降，以致rFSH使用時(shí)間延長(zhǎng)、用量增加[7]。雖然本研究中HMG組平均獲卵低于rFHS組(P<0.05)，但是獲得了與rFSH長(zhǎng)方案組相似的胚胎體外發(fā)育結(jié)局如受精率、卵裂率、囊胚形成率以及相似的臨床妊娠結(jié)局如臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。既往有研究[7-8]報(bào)道HMG與rFSH促排卵的獲卵率、妊娠率、流產(chǎn)率相近，且rFSH組的OHSS發(fā)生率高于HMG組。Meta分析[9-10]也證實(shí)，使用HMG促排卵組的新生兒出生率較rFSH高4%，具有較高的安全性和有效性。但沈娟等[6]發(fā)現(xiàn)，卵巢功能正常患者在IVF-ET過程中采用HMG微刺激方案的臨床結(jié)局明顯低于標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)、短促排卵方案，主要原因是該研究中微刺激組的Gn使用時(shí)間和數(shù)量均低于標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)、短方案組，所以獲卵數(shù)以及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均低于常規(guī)促排卵方案獲卵枚數(shù)，從而影響妊娠結(jié)局。而本研究中，雖然HMG組平均獲卵少于rFSH組，但是平均獲卵數(shù)為(12.43±7.07)枚，遠(yuǎn)大于上述研究中的獲卵數(shù)(3.1±1.6)枚，獲得較好的胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局，說明HMG促排卵同樣能獲得滿足臨床需要的卵子和胚胎。既往報(bào)道[11-12]顯示，如果單純使用HMG促排卵可導(dǎo)致高LH環(huán)境和卵母細(xì)胞提早黃素化，降低臨床妊娠率，本研究在HMG促排卵的過程中聯(lián)合克羅米芬或來曲唑抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH峰，防止卵母細(xì)胞提前黃素化，可能也與較好胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局有關(guān)。此外，令人意外的是本研究中HMG組的新鮮移植周期臨床妊娠率略高于rFSH組(P>0.05)，與以往研究結(jié)果不同，提示新鮮移植的患者體內(nèi)克羅米芬或來曲唑不良的抗雌激素作用很小或不存在，推測(cè)可能與較多卵泡生長(zhǎng)導(dǎo)致體內(nèi)高雌激素水平補(bǔ)償了克羅米芬/來曲唑的輕度拮抗雌激素作用有關(guān)[13]。2019年一項(xiàng)最新研究[14]獲得與本研究相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)使用高純度HMG促排卵組的獲卵率、卵子成熟率、受精率、臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率與rFSH促排組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是HMG組獲得了更高的可用胚胎率和臨床妊娠率，推測(cè)可能與HMG組取卵日血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1及其結(jié)合蛋白水平升高改善內(nèi)分泌環(huán)境有關(guān)。但是本研究屬于回顧性研究，樣本量有限，需設(shè)計(jì)大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)HMG的有效性和經(jīng)濟(jì)性。

綜上所述，對(duì)于年輕卵巢功能正常、首次行IVF/ET助孕患者，采用HMG聯(lián)合克羅米芬或來曲唑的微刺激促排卵可獲得與rFSH長(zhǎng)方案促排相似的臨床結(jié)局，并且具有治療周期短、性價(jià)比高等特點(diǎn)，有助于減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣使用。