駱梅 黎朝政 姚瑞芳 容英 吳珍 吳麗

（廣東省第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 513017）

中心靜脈導(dǎo)管（Central venous catheter，CVC）在ICU 普遍使用，導(dǎo)管的留置既方便了用藥，而且降低了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。ICU 的患者因病情危重，疾病消耗大，不能進(jìn)食等因素，致使?fàn)I養(yǎng)差，低蛋白血癥等，低蛋白血癥以血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低、全身性水腫為特征，低蛋白血癥患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重全身性水腫，同時(shí)患者的身體營養(yǎng)不良、組織代謝障礙等，這些因素會(huì)使患者抵抗力變差，且皮膚更薄，患者容易出現(xiàn)皮膚損傷以及皮膚潰瘍，進(jìn)而發(fā)生感染，給深靜脈導(dǎo)管的使用和維護(hù)帶來一定的難度，而且置管部位的皮膚狀況亦為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的相關(guān)因素之一，不但影響導(dǎo)管使用，還會(huì)增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。我科對(duì)低蛋白水腫患者采用皮膚保護(hù)膜加3M透明貼換藥，有效的降低了皮膚破損及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年3 月—2018 年10 月收治的121 例危重癥伴嚴(yán)重低蛋白水腫頸內(nèi)靜脈深靜脈置管患者作為研究對(duì)象，惡性腫瘤28 例，感染性休克21 例，肝硬化20 例，心衰13 例，重癥肺炎12 例，重癥胰腺炎11 例，消化道大出血8 例，重型顱腦損傷8例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。干預(yù)組63例，男38 例、女25 例，年齡43 ～99 歲，平均（58.9±5.5）歲，血清總蛋白28±5.5g/L；對(duì)照組58 例，男31 例、女27 例，年齡46 ～93 歲，平均（56.3±6.1）歲，血清總蛋白27±6.5g/L，置管時(shí)間6d ～19d，平均（12±4）d。兩組一般資料比較，APACHE-II 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺周圍皮膚破損、感染者；護(hù)士揭除敷料手法不正確導(dǎo)致的皮膚破損；意外拔管導(dǎo)致的皮膚破損，治療結(jié)束拔除導(dǎo)管者；已發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)方法進(jìn)行換藥，具體方法如下：（1）評(píng)估：病情、導(dǎo)管周圍皮膚情況觀察體溫、血培養(yǎng)結(jié)果、導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果、局部皮膚有無破損、紅腫、熱、痛、滲血或滲液，有無水泡、瘙癢，穿刺口有無紅腫、化膿、導(dǎo)管外露長度；（2）撕除舊敷料時(shí)，以180°或0°順著穿刺點(diǎn)方向移除需更換的透明敷料，脫手套，洗手；（3）消毒：換藥前護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的手消毒，開啟一次性換藥包，戴無菌手套，用包內(nèi)75%酒精棉球以順時(shí)針一次，逆時(shí)針一次，由內(nèi)至外消毒穿刺周圍皮膚及導(dǎo)管三遍，避開穿刺口，再用0.5%碘伏同樣消毒穿刺口及周圍皮膚3 遍，范圍約為13cm×15cm；（4）消毒導(dǎo)管正面，反面各1 遍，待干；（5）粘貼3M 透明敷料（所用的透明敷貼均為美國3M 公司生產(chǎn)的3M 透明敷貼，大小為10.0cm×11.5cm）。敷料中央對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，無張力垂放（操作護(hù)士均為培訓(xùn)過的執(zhí)業(yè)護(hù)士），敷料區(qū)域無菌干燥。捏導(dǎo)管突起，撫平整塊敷料，使用彈力膠布以高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管尾端。若穿刺部位有滲血、滲液或敷料松動(dòng)、污染等情況時(shí)，予及時(shí)更換。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，消毒待干后在消毒區(qū)域均勻涂上一層皮膚保護(hù)膜（皮膚保護(hù)膜為康樂保公司生產(chǎn)，型號(hào)為62041），以穿刺口為中心，范圍大于11cm×11cm，并順導(dǎo)管方向涂至導(dǎo)管尾端及其周圍貼彈力膠布處，待干30 秒后貼3M 透明敷貼，每次換藥時(shí)都需要重新涂液體敷料并待干，其余步驟同對(duì)照組。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1皮膚損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：局部皮膚水泡、發(fā)紅、破潰、出血。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：置管＞24h后出現(xiàn)發(fā)熱，導(dǎo)管尖端和血液培養(yǎng)或成對(duì)血培養(yǎng)（即分別經(jīng)導(dǎo)管和對(duì)側(cè)外周靜脈采血）均培養(yǎng)出同種致病菌，并排除其他部位感染；拔除導(dǎo)管后體溫下降，臨床癥狀改善。

2.結(jié)果

對(duì)照組皮膚破損發(fā)生率14.15%，干預(yù)組4.22%，P ＜0.05；局部皮膚感染發(fā)生率對(duì)照組8.07%，干預(yù)組2.19%，P ＜0.05；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率干預(yù)組為7.14%，對(duì)照組3.53%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；留置導(dǎo)管時(shí)間對(duì)照組平均5d，干預(yù)組留置導(dǎo)管時(shí)間14d，見表1。

表 干預(yù)前后效果對(duì)比

3.討論

3.1 臨床發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平低于5g/L 或體重減少超過15%，即可認(rèn)為存在明顯的營養(yǎng)不良，本文患者蛋白水平均低于該值，低蛋白血癥是一種營養(yǎng)缺乏的特殊表現(xiàn)，由于長期的負(fù)氮平衡，導(dǎo)致血漿蛋白減少，膠體滲透壓降低，使組織間潴留過多的水分[3]，皮下組織過多的液體積聚，一方面阻礙皮膚細(xì)胞與血管的營養(yǎng)交換，皮膚營養(yǎng)更差，本文患者由于器官衰竭，久病，消耗大，攝入不足，低蛋白持續(xù)時(shí)間長，皮膚營養(yǎng)差，深靜脈導(dǎo)周圍皮膚易破損;另一方面水腫使皮膚腫脹，彈性差，張力高，菲薄，皺紋變淺，當(dāng)膠粘劑粘合強(qiáng)度超過皮膚細(xì)胞之間相互作用的強(qiáng)度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷[4]，加上ICU 患者深靜脈穿刺處易滲血、滲液、潮濕，深靜脈導(dǎo)管換藥頻率高，固定材料的反復(fù)使用和去除會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，引發(fā)并促進(jìn)炎癥反應(yīng)和皮膚損傷[4-5]，皮膚破損的發(fā)生頻率更高。

2.2 皮膚保護(hù)膜的作用

皮膚保護(hù)膜是一種多聚溶液，30 秒鐘在皮膚表面形成一層無色、防水、防摩擦的保護(hù)膜，使皮膚與外界隔離，減少各種理化因素刺激，避免細(xì)菌感染；此膜具有透氣性，能使氧氣滲透到膜下，膜下水蒸氣和CO2能順利發(fā)揮，改善皮膚潮濕狀態(tài)[6]，還可限制表皮水分的流失，防止皮膚干燥，促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域皮膚修復(fù)。如同第二層皮膚；間接增加了皮膚的厚度，特別是ICU 深靜脈導(dǎo)管換藥頻率高，皮膚保護(hù)膜在皮膚上可保持24 ～72 小時(shí)，能被粘貼物直接粘走，使用皮膚保護(hù)膜+3M 透明貼換藥，對(duì)照組皮膚破損發(fā)生率14.15%，干預(yù)組4.22%，P ＜0.05；局部皮膚感染發(fā)生率對(duì)照組10.07%，干預(yù)組2.19%，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；留置導(dǎo)管時(shí)間對(duì)照組平均5d，干預(yù)組留置導(dǎo)管時(shí)間14d，效果顯著，值得在臨床推廣使用。

綜上，采用涂皮膚保護(hù)膜+3M 透明貼換藥，皮膚破損發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率及局部皮膚感染發(fā)生率降低，留置天數(shù)增加，值得在臨床使用。