梁珀銘，謝邦瓀，黃漢平，周霞，張少峰，徐浩，周承，顧培珩，沈妍，徐月良，方士華

(1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海 201501；2.武漢市金銀潭醫(yī)院呼吸結(jié)核科，武漢 430023；3.上海市第六人民醫(yī)院金山分院感染科；上海 201599；4.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸科；上海 201599；5.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院血液科，上海 201411；6.上海市東方醫(yī)院感染科，上海 201120；7.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院呼吸科，上海 201411)

白蛋白是人體血漿膠體成分之一，在維系血漿膠體滲透壓中起主要作用[1]。低蛋白血癥是指血清總蛋白低于60 g·L-1或白蛋白低于35 g·L-1[2]，它是一種常見的臨床表現(xiàn)，見于多種疾病，可影響許多疾病的預(yù)后[3]。筆者在本研究回顧分析已經(jīng)出院(含死亡)新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)患者的資料，探討低蛋白血癥與COVID-19的嚴(yán)重程度(出現(xiàn)呼吸衰竭、合并細(xì)菌感染、)和預(yù)后(胸部影像學(xué)改善情況、病死率)之間的關(guān)系，為患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后提供輔助判斷方法，以協(xié)助臨床醫(yī)生早期判斷COVID-19病情和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2020年1月14日—3月18日在武漢市金銀潭醫(yī)院北二和北三兩個(gè)病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全部出院(含死亡)COVID-19患者，共計(jì)139例，年齡23～89歲，平均(56±33)歲，其中男86例，女53例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國家衛(wèi)生和健康委員會(huì)發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]危重型和重型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非新冠病毒感染的疾病，有明確肺結(jié)核、腫瘤、慢性肝病、腎功能不全病史者。該研究經(jīng)武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(倫理批件號：KY-2020-45.01)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3分組 在入院24 h內(nèi)抽取清晨空腹靜脈血5 mL，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T404.2-2012測定血清白蛋白水平。按血清白蛋白水平的不同，將患者分成4組。A組：正常白蛋白組(36～55 g·L-1)，B組：輕度低蛋白血癥組(30～35 g·L-1)，C組：中度低蛋白血癥組(25～29 g·L-1)，D組：重度低蛋白血癥組(<25 g·L-1)[2]。

1.4指標(biāo)檢測 統(tǒng)計(jì)分析每組患者入院后發(fā)生呼吸衰竭[動(dòng)脈血氧分壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、合并細(xì)菌感染(細(xì)菌培養(yǎng)陽性或全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109·L-1)及病死率的情況；統(tǒng)計(jì)分析各組治療后影像學(xué)表現(xiàn)分級下降的患者比例和出現(xiàn)下降所需治療時(shí)間，肺部影像表現(xiàn)按照肺部影像表現(xiàn)分級標(biāo)準(zhǔn)分級，0級：指肺受累<10%、1+級：指肺受累10%～25%、2+級：指肺受累>25%～50%、3+級：指肺受累>50%～75%、4+級：指肺受累>75%[5]。

2 結(jié)果

2.1患者基本特征 四組患者男性比例均高于女性，但組間性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；故各組間具有可比性。見表1。

表1 4組患者基本情況比較

組別例數(shù)性別男例%女例%年齡/歲病程/dA組372054.051745.9562±2719±8.5B組644468.752031.2554±3121±6.0C組321959.381340.6254±3023±5.5D組6466.67233.3358±2629±7.5χ2/F0.670.310.35P0.710.880.93

2.2不同水平血清白蛋白組臨床情況 各組間合并呼吸衰竭情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合并細(xì)菌感染情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺部影像學(xué)降級比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間肺部影像學(xué)降級所需時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

由于血清白蛋白降低在COVID-19重癥和危重癥患者中十分常見，筆者通過回顧性分析低蛋白血癥對COVID-19病情和預(yù)后的影響，探尋對COVID-19病情評估和預(yù)后的輔助判斷方法，以幫助臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥患者，早期給予干預(yù)，降低病情進(jìn)一步加重甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本研究入組病例均為危重型以及重型，對于輕型和普通型患者缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)，不能代表所有COVID-19患者整體的血清白蛋白水平與病情和預(yù)后的關(guān)系。另外，COVID-19患者血清白蛋白降低的原因尚不明確，可能與病毒感染后白蛋白分解代謝增加(如發(fā)熱、應(yīng)激)、合成減少或攝入不足、分布異常(如毛細(xì)血管滲漏)等有關(guān)[6]，COVID-19本質(zhì)上也是病毒型肺炎的一種，它與發(fā)熱、攝入不足的關(guān)系較為明確，但發(fā)熱、攝入不足引起低蛋白血癥與病程密切相關(guān)，病程越長，出現(xiàn)低蛋白血癥的可能性越大[7]，但COVID-19患者血清白蛋白常快速下降，死亡病例解剖提示COVID-19主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎癥反應(yīng)，肺泡內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成[8]，肺的滲出、低蛋白血癥提示可能存在毛細(xì)血管滲漏綜合征[9]，但毛細(xì)血管滲漏綜合征多伴有全身水腫，與COVID-19不同，尚待進(jìn)一步研究。

表2 4組患者發(fā)生呼吸衰竭、合并細(xì)菌感染、肺部影像降級情況、病死率比較

組別例數(shù)合并呼吸衰竭例%合并細(xì)菌感染例%A組37513.5821.6B組642132.83351.6C組321959.42578.1D組6583.36100.0χ2/H47.25062.825P0.005 30.003 4組別肺部影像降級例%降級時(shí)間/d病死率例%A組3286.59±2410.8B組4976.610±2.51625.0C組1443.814±11237.5D組116.723583.3χ2/H46.61916.38389.097P0.003 90.001 50.008 8

志謝：感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院曾繁典教授和四川大學(xué)華西醫(yī)院盧靜博士對本文的指導(dǎo)和幫助。