徐杰，施國華，周鋒，王劍文，許磊，魯立文，林小芹，陶燕，翟曉惠，蔡海英，謝邦瓀，黃漢平

(1.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院內(nèi)科，上海 201499；2.上海市青浦區(qū)中醫(yī)院內(nèi)科，上海 201700；3.上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700；4.武漢市金銀潭醫(yī)院，武漢 430023；5.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；6.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海 201499；7.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院，上海 201209；8.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院呼吸科，上海 201411)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)具有較高的傳染性和致病性[1-2]。COVID-19的危重癥患者中合并有基礎(chǔ)疾病的患者比例較高[3]。為進(jìn)一步研究合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者臨床表現(xiàn)、治療、疾病轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)將武漢市金銀潭醫(yī)院2019年12月30日—2020年3月8日收治COVID-19患者中合并有基礎(chǔ)疾病與無基礎(chǔ)疾病患者的資料進(jìn)行對比研究，分析其臨床特征，探討COVID-19危險因素，為降低COVID-19的病死率提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 武漢市金銀潭醫(yī)院2019年12月30日—2020年3月8日收治的COVID-19患者306例。診斷均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[4]。排除其他呼吸道病毒包括甲型流感病毒(H1N1、H3N2、H7N9)、乙型流感病毒、呼吸道合胞體病毒、副流感病毒、腺病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和中東呼吸綜合征(MERS)感染的病例。影像資料均來自胸部CT，病原學(xué)檢測標(biāo)本采集于上呼吸道咽拭子，并經(jīng)實時熒光反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR) 檢測。

1.2分組 根據(jù)患者有無基礎(chǔ)疾病分為基礎(chǔ)疾病組和無基礎(chǔ)疾病組。所有患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會審核通過(倫理批件號：KY-2020-45.01)。

1.3分析指標(biāo) 包括患者基本情況(性別、年齡、住院天數(shù)、臨床癥狀、合并基礎(chǔ)疾病)、影像學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度臨床分型，入院后藥物治療情況和疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3.1臨床癥狀 指患者入院前臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難、消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉)和其他癥狀(乏力、頭暈等)。

1.3.2影像學(xué)特征 肺炎影像為患者入院時肺部CT平掃的影像學(xué)表現(xiàn)，按照放射科醫(yī)生視覺評估肺受累百分比[5-6]，肺炎累及肺部影像學(xué)范圍分為：10%～25%，>25%～50%，>50%～75%和>75%四類。

1.3.3臨床分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》進(jìn)行臨床分型，①輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。②普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。③重型，符合下列任何一條：出現(xiàn)氣促，呼吸頻率(RR)≥30次·min-1；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔(海拔>1000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)公式進(jìn)行校正，即PaO2/FiO2×[大氣壓(mmHg)/760]；肺部影像學(xué)顯示24～48 h病灶進(jìn)展>50%。④危重型，符合以下情況之一：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療。

1.3.4疾病轉(zhuǎn)歸 根據(jù)完全恢復(fù)健康，不完全恢復(fù)健康、死亡三種情況[7]，本研究將患者轉(zhuǎn)歸分為出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)、出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)、死亡三種。

2 結(jié)果

2.1患者基本情況 共入選確診COVID-19患者306例，年齡21～93歲，平均年齡(54.49±14.19)歲，男167例(54.58%)，女139例(45.42%)。其中合并基礎(chǔ)疾病患者112例(基礎(chǔ)疾病組)，無基礎(chǔ)疾病的194例(無基礎(chǔ)疾病組)?；A(chǔ)疾病組中高血壓70例(62.50%)、糖尿病38例(33.93%)、腦梗死12例(10.71%)、乙肝、丙肝12例(10.71%)、冠心病史8例(7.14%)、惡性腫瘤8例(7.14%)、慢性阻塞性肺疾病3例(2.68%)。兩組患者平均年齡均>50歲，基礎(chǔ)疾病組比無基礎(chǔ)疾病組平均年齡大10歲。兩組男性比例均略高于女性，平均住院時間均為2周。兩組間基本信息比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別例數(shù)年齡/歲男性例%住院天數(shù)/d無基礎(chǔ)疾病組19450.43±13.4510353.0913(9,17)基礎(chǔ)疾病組11261.54±12.626457.1414(11,18)t/χ2/U7.1210.4709.453P0.4120.4930.058

2.2臨床癥狀 與無基礎(chǔ)疾病組比較，基礎(chǔ)疾病組發(fā)熱患者比例少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.365，P=0.012)；咳嗽癥狀患者比例高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.039，P=0.025)；胸悶或氣促癥狀患者比例高 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.284，P=0.007)。見表2。

2.3影像學(xué)特征 肺炎累及肺部影像學(xué)范圍10%～25%，>25%～50%，>50%～75%中，兩組患者整體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在肺炎累及肺部影像學(xué)范圍>75%中，基礎(chǔ)疾病組明顯較無基礎(chǔ)疾病組高，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.866，P=0.015)。見表3。

2.4臨床分型 兩組患者重型比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。無基礎(chǔ)疾病組普通型患者比例較基礎(chǔ)疾病組比例高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；基礎(chǔ)疾病組危重型患者比例較無基礎(chǔ)疾病組比例高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。見表4。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)特點比較

表3 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)比較

表4 兩組患者疾病嚴(yán)重程度臨床分型比較

2.5主要藥物治療情況 兩組患者使用糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白和抗真菌藥物治療情況比例基本一致，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的用藥情況

Tab.5 Comparison of medication between two groups of patients

組別例數(shù)糖皮質(zhì)激素例%丙種球蛋白例%抗真菌藥物例%無基礎(chǔ)疾病組1945025.773417.532010.31基礎(chǔ)疾病組1122825.002219.64119.82χ20.0220.2130.019P0.8810.6450.892

2.6疾病轉(zhuǎn)歸 無基礎(chǔ)疾病組出院肺功能已恢復(fù)正常狀態(tài)的比例為84.54%，高于基礎(chǔ)疾病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.04，P<0.000 1)?；A(chǔ)疾病組中出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)的比例高于無基礎(chǔ)疾病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.404，P<0.000 1)?；A(chǔ)疾病組死亡患者比例較無基礎(chǔ)疾病組略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

COVID-19是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。

本研究中合并基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，包括高血壓、糖尿病、病毒性肝炎、腦梗死、冠心病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病患者。兩組患者男性均略多于女性，可能是男性活動范圍大，與外界接觸更復(fù)雜，增加感染的機(jī)會。

表6 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況

Tab.6 Comparison of the outcome between two groups of patients

組別例數(shù)出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)例%出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)例%死亡例%無基礎(chǔ)疾病組19416484.542010.31105.15基礎(chǔ)疾病組1127264.293127.6898.04χ28.0415.4041.12P<0.000 1<0.000 10.314

COVID-19臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱和咳嗽。無基礎(chǔ)疾病組發(fā)熱、咳嗽比例較高，與文獻(xiàn)[8]報道基本相符。基礎(chǔ)疾病組發(fā)熱比例低于無基礎(chǔ)疾病組，可能是有兩個原因，一是基礎(chǔ)疾病組患者平均年齡61.54歲，大部分是老年人，一般情況差，免疫力下降，免疫反應(yīng)不激烈，大腦中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減弱，反應(yīng)減慢。二是老年人基礎(chǔ)代謝率低、產(chǎn)生熱量少，所以出現(xiàn)發(fā)熱較少。合并基礎(chǔ)疾病的患者一旦感染，肺部表現(xiàn)明顯，所以發(fā)生咳嗽癥狀的比例增加?；A(chǔ)疾病組更容易進(jìn)展為危重癥，胸悶或氣促的癥狀比例，較無基礎(chǔ)疾病組高，與WANG等[9]報道也基本一致，提示應(yīng)重視對不發(fā)熱的患者的診斷，避免漏診。兩組患者呼吸道以外癥狀比較均少見，無明顯區(qū)別。

入院時基礎(chǔ)疾病組影像學(xué)檢查提示，40.18%合并基礎(chǔ)疾病患者在入院時肺炎累及肺部影像學(xué)范圍>75%，這表明合并基礎(chǔ)疾病的患者感染新冠肺炎后進(jìn)展迅速，也為該組患者咳嗽、胸悶、氣促比例增高的原因提供佐證。無基礎(chǔ)疾病組普通型患者較基礎(chǔ)疾病組多，基礎(chǔ)疾病組危重型患者較無基礎(chǔ)疾病組多，提示合并基礎(chǔ)疾病的患者免疫力低下，清除病毒能力弱，一旦感染容易發(fā)展為危重癥，對臨床早期診斷，早期治療提出更高的要求。

所有患者都會經(jīng)過不同的抗病毒藥物治療。糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白目前在危重癥患者的治療中是否對患者康復(fù)起積極的作用尚有待觀察，患者合并真菌感染，會增加病死率，因此要用抗真菌藥物。本研究提示兩組患者在糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、抗真菌藥物應(yīng)用方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。基礎(chǔ)疾病組中雖然危重患者比例提高，但因為一部分是糖尿病患者，限制糖皮質(zhì)激素的使用，該組糖皮質(zhì)激素應(yīng)用比例不高于無基礎(chǔ)疾病組。丙種球蛋白在早期并未針對特定人群，兩組使用比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，因為糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物的合理使用，后期并發(fā)真菌感染的患者兩組比例也一致，所以抗真菌藥物的使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面，兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是對合并基礎(chǔ)疾病患者密切重視、積極救治、提高救治率的結(jié)果。但無基礎(chǔ)疾病組中出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)的患者比例明顯高于基礎(chǔ)疾病組，基礎(chǔ)疾病組出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)的患者比例明顯高于無基礎(chǔ)疾病組，這兩個指標(biāo)說明合并基礎(chǔ)疾病的患者預(yù)后相對差，恢復(fù)時間長。

綜上所述，本次研究表明，合并基礎(chǔ)疾病COVID-19患者，發(fā)熱比例較低，但咳嗽、胸悶氣促比例增高，病情發(fā)展快，侵犯肺部范圍大、危重癥率高、預(yù)后較差。合并基礎(chǔ)疾病是SARS-CoV-2易感的危險因素，應(yīng)重視合并基礎(chǔ)疾病COVID-19患者的診治，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以實現(xiàn)減少病毒傳播的機(jī)會，降低社會成本。同時，通過合理治療，可以降低病死率、提高治愈率，改善預(yù)后。

志謝：感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院李舍予教授和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院呂亞蘭博士對本文的指導(dǎo)和幫助。