張正華，周霞，黃漢平，張麗，龔惠莉，魯立文，王劍文，徐杰，李巍立，吳超民，蔣惠佳，翟曉惠

(1.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院感染科，上海 201499；2.武漢市金銀潭醫(yī)院結(jié)核科，武漢 430023；3.上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院結(jié)核科，上海 201209；4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，上海 201449；5.上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院呼吸科，上海 201713；6.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院呼吸科，上海 201700；7.上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院呼吸科，上海 201411)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19)的防控措施，早期防控、治療尤為重要。COVID-19排毒是指COVID-19患者病毒隨呼吸道或其他途徑向體外釋放的過(guò)程。根據(jù)COVID-19臨床專家組公布數(shù)據(jù)，患者排毒時(shí)間長(zhǎng)短不一，生存患者排毒時(shí)間的中位值是20.0 d(IQR17.0～24.0)，而死亡患者去世前仍可檢測(cè)到新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，目前觀察到生存患者最長(zhǎng)排毒時(shí)間37 d[1]。筆者在本研究根據(jù)臨床救治情況，結(jié)合專家組公布的數(shù)據(jù)，將COVID-19咽拭子檢測(cè)持續(xù)陽(yáng)性≥20 d，定義為慢性持續(xù)排放病毒(簡(jiǎn)稱慢性排毒)；<20 d定義為急性排毒。比較不同排毒周期患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、影像學(xué)特征、預(yù)后等指標(biāo)，探討相應(yīng)的管理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集武漢市金銀潭醫(yī)院2020年1月20日—3月10日收治的COVID-19患者179例。其中男89例，女90例，年齡21～93歲，平均(56.88±14.16)歲。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合流行病學(xué)史(均為武漢本土患者)；②臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、消化道癥狀；③具有COVID-19 影像學(xué)特征；④實(shí)時(shí)熒光反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。排除流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒引起的呼吸道感染和肺炎表現(xiàn)，同時(shí)排除非感染性疾病(血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等)引起的呼吸道感染及肺炎表現(xiàn)情況[2]。

1.3方法

1.3.1分組方法 根據(jù)患者排毒周期，將179例COVID-19患者分為慢性排毒組77例和急性排毒組102例。慢性排毒組男38例，女39例，年齡21～88歲，平均年齡(57.86±13.05)歲；急性排毒組男54例，女48例，年齡23～93歲，平均年齡(56.18±14.91)歲。該研究經(jīng)武漢市金銀潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(倫理批件號(hào)：KY-2020-45.01)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3.2觀察指標(biāo) 臨床癥狀統(tǒng)計(jì)以入院時(shí)癥狀錄入；影像學(xué)以肺受累百分比統(tǒng)計(jì)，0：指肺受累<10%，1+：指肺受累10%～25%，2+：指肺受累>25%～50%，3+：指肺受累>50%～75%，4+：指肺受累>75%[3]。轉(zhuǎn)歸以7分等級(jí)量表評(píng)分，1分：出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)，2分：出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)，7分：死亡。

1.3.3核酸檢測(cè)方法 提取咽拭子標(biāo)本進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)COVID-19核酸。平均核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)間指患者就診后第一次發(fā)現(xiàn)核酸陽(yáng)性與首發(fā)癥狀間的平均時(shí)間；平均核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間指患者入院后，每?jī)商鞕z測(cè)一次，連續(xù)出現(xiàn)2次陰性以上，以第一次轉(zhuǎn)陰時(shí)間為統(tǒng)計(jì)時(shí)間。

1.3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS.22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，對(duì)于連續(xù)型資料，兩組均數(shù)比較時(shí)，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若資料服從正態(tài)分布，則采用t檢驗(yàn)，若不服從，則通過(guò)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線特征 兩組患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組平均住院時(shí)間、平均核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)間、平均核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。結(jié)果表明慢性排毒組患者確診周期長(zhǎng)，核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)，住院治療時(shí)間長(zhǎng)。

2.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱、咳嗽為主，部分患者有胸悶氣促癥狀，少數(shù)患者有腹瀉，嘔吐，納差消化道癥狀，并可伴隨關(guān)節(jié)酸痛，乏力等其他癥狀。兩組臨床表現(xiàn)比較見(jiàn)表2。

2.3肺部影像學(xué)改變比較 兩組患者影像學(xué)受累分布0、1+、2+、3+、4+情況比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明兩組影像學(xué)表現(xiàn)基本一致。見(jiàn)表3。

2.4轉(zhuǎn)歸 兩組患者轉(zhuǎn)歸結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果表明慢性排毒組出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)患者比例明顯低于急性排毒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)；慢性排毒組出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)患者比例較急性排毒組明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，慢性排毒組預(yù)后差，后期未恢復(fù)功能狀態(tài)(尤其是胸部CT肺受累、肺功能)比例明顯高于急性排毒組；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本過(guò)小有關(guān)。

表1 兩組患者基線特征比較

組別例數(shù)平均年齡/歲平均住院時(shí)間/d平均核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)間/d平均核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間/d急性排毒組10256.18±14.9113.71±5.276.95±3.7814.37±3.92慢性排毒組7757.86±13.0517.18±7.0012.55±6.2225.50±5.56t0.7993.6056.89914.246P>0.05<0.05<0.05<0.05

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)

表3 兩組患者影像學(xué)肺受累分布

表4 兩組患者出院時(shí)轉(zhuǎn)歸情況

Tab.4 Clinical outcomes of two groups of patients

組別例數(shù)出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)例%出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)例%死亡例%急性排毒組1028987.25109.8032.94慢性排毒組775368.832329.8711.30χ272.64811.7490.542P<0.000 1<0.001>0.05

3 討論

雖然我國(guó)對(duì)COVID-19患者的治療已經(jīng)取得一定的經(jīng)驗(yàn)，但COVID-19慢性排毒患者的治療管理仍然存在困惑，如何早期診斷和后期管理是迫切需要解決的問(wèn)題。

本組研究分析77例COVID-19慢性排毒患者的臨床特征，結(jié)果表明，其平均核酸檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)間較急性排毒組延長(zhǎng)5 d以上，可能原因如下：①患者發(fā)病后未及時(shí)就診；②早期核酸檢測(cè)率有待提高；③與這部分患者早期排毒有關(guān)，部分患者感染新型冠狀病毒后由于免疫功能較強(qiáng)，能中和排出少量病毒。慢性排毒組平均核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰時(shí)間較急性排毒組延長(zhǎng)11 d以上，慢性排毒患者最關(guān)鍵的是抗病毒治療。有報(bào)道，干擾素-α+洛匹那韋/利托那韋和干擾素-α+洛匹那韋/利托那韋+利巴韋林的治療方案可能對(duì)COVID-19的治療有益[4]。本研究主要首選洛匹那韋/利托那韋或阿比多爾，洛匹那韋/利托那韋常規(guī)治療10 d，若核酸檢測(cè)陽(yáng)性，則換用阿比多爾治療5 d；如先用阿比多爾，則反之；若核酸檢測(cè)仍是陽(yáng)性，則加用中藥治療，包括連花清瘟膠囊、化濕敗毒方，若仍檢測(cè)陽(yáng)性，就使用COVID-19患者恢復(fù)期血漿治療，常規(guī)一次使用200 mL，依據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果，若陽(yáng)性，再用一次，每例患者最多使用3次，最終全部轉(zhuǎn)陰。當(dāng)然也可能與患者機(jī)體免疫功能有關(guān)，不能及時(shí)啟動(dòng)免疫細(xì)胞清除新型冠狀病毒，或者與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)酶有關(guān)，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步探討。

文獻(xiàn)報(bào)道，COVID-19患者發(fā)病初期肺部病變局限，CT顯示均為兩肺多發(fā)病灶，鮮見(jiàn)單發(fā)，進(jìn)展期CT顯示病灶增多，范圍擴(kuò)大，累及多個(gè)肺葉，密度增高，重癥期CT可見(jiàn)兩肺彌漫性病變，少數(shù)嚴(yán)重情況出現(xiàn)白肺現(xiàn)象[5]。影像學(xué)特點(diǎn)分析，均具有病毒性肺炎影像學(xué)特點(diǎn)[6-7]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，肺炎影像學(xué)主要是1+至4+，分布均勻，各組無(wú)明顯差異。

慢性排毒患者轉(zhuǎn)歸不理想，出院肺功能恢復(fù)正常狀態(tài)患者比例明顯低于急性排毒組，形成原因與早期診斷和治療有直接關(guān)系，延誤患者最佳治療時(shí)間，導(dǎo)致病情加重，因此，如何做到COVID-19患者早期診斷和合理治療是關(guān)鍵。慢性排毒患者出院但肺功能未恢復(fù)正常狀態(tài)比例明顯高于急性排毒組，慢性排毒患者后期恢復(fù)更加漫長(zhǎng)。本研究提出對(duì)慢性排毒患者核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后，采用居家休養(yǎng)+區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門(mén)監(jiān)測(cè)和定期檢測(cè)核酸的管理模式，予以回家休養(yǎng)，可以根據(jù)辯證給予中藥治療或食物調(diào)養(yǎng)，區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門(mén)監(jiān)測(cè)體溫和定期檢查核酸。