李庚營，車慧欣

（1.葫蘆島何氏眼科醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125000；2.沈陽何氏眼科醫(yī)院）

后發(fā)性白內(nèi)障 （posterior capsule opacification，PCO）是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道白內(nèi)障患者術(shù)后視力下降為最常見的并發(fā)癥，其中成人的發(fā)病率為12%～67%，術(shù)后2年發(fā)生PCO的比例是25%，術(shù)后5年的發(fā)生率為50%，高度近視患者術(shù)后PCO的發(fā)生率更高［1-2］。目前Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)是治療PCO的常用手術(shù)方法［2-3］。但往往出現(xiàn)包括眼壓升高、虹膜出血、人工晶體損傷、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥［3］。尤其對高度近視人工晶體眼發(fā)生的PCO治療中，YAG激光會破壞玻璃體前界膜，而增加高度近視患者的黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，因此針對這部分患者，臨床醫(yī)生均在尋找更為安全有效的治療方法。PCO 2級后囊呈現(xiàn)為中度混濁，無機(jī)化和纖維化，后囊拋光其表面珍珠樣混濁物既可解決后囊膜混濁又保留后囊膜，減少對前部玻璃體的擾動。PCO 2級患者也可以采取YAG激光治療，均是治療的適應(yīng)證。馬楠等［5］將后囊膜拋光用于治療白內(nèi)障術(shù)后PCO患者，該研究回顧性分析132眼后囊膜拋光手術(shù)去除后囊膜混濁并保持后囊膜完整的病例，所有患者術(shù)后視力恢復(fù)滿意，無人工晶體損傷，無視網(wǎng)膜脫離。本研究回顧性分析我院采用后囊膜拋光和YAG激光后囊膜切開兩種方法治療高度近視患者PCO的療效及并發(fā)癥的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2018年7月于我院就診的75例 （90眼）高度近視白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后并發(fā)PCO 2級患者，其中男34例，女41例；年齡 35～76歲，平均 （46.77±2.46）歲，白內(nèi)障摘除及一期人工晶狀體植入均在本院進(jìn)行，白內(nèi)障術(shù)后植入人工晶狀體率為100%。PCO發(fā)生時(shí)間為2個(gè)月～4年，平均 （1.29±0.43）年。其中45例 （45眼）采用后囊膜拋光治療為后囊膜拋光組，30例 （45眼）采用YAG激光后囊膜切開為后囊膜切開組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光度在-6.00～15.00 D； （2） 眼軸長度在24.80～30.00 mm；（3）高度近視人工晶體眼且人工晶體位置正；（4）白內(nèi)障摘除術(shù)后矯正視力下降、或矯正不滿意者，除外明確的其他原因； （5）裂隙燈檢查后囊膜完整、混濁且診斷為PCO 2級；（6）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）眼外傷等其他原因所致PCO；（2）角膜病變等先天性疾病患者。

PCO分級標(biāo)準(zhǔn)：1級：后囊膜輕度混濁，增殖膜較薄，眼底可見；2級：后囊膜中度混濁，珍珠樣增殖，眼底部分可見；3級：后囊膜重度混濁，增殖膜較厚，后囊膜機(jī)化，皮質(zhì)樣物質(zhì)增生，眼底完全不可見。

1.3 手術(shù)方法 后囊膜拋光組：患者散瞳 （復(fù)方托吡卡胺滴眼液，參天制藥株式會社），鹽酸奧布卡因滴眼液 （參天制藥株式會社）進(jìn)行表面麻醉，在裂隙燈顯微鏡 （型號YT2B）下，于三點(diǎn)和九點(diǎn)位角膜緣側(cè)切口，用注吸針頭輕輕分離人工晶體與前后囊膜的粘連，右手灌注灌注液 （每500 ml BBS液中加入 1‰ 腎上腺素 0.5 ml），左手使用I／A手柄式超乳注吸器 （彎頭） （型號 MR-0229T）注吸IA2檔吸出后囊膜表面增生細(xì)胞及組織，水沖法完成囊膜拋光，密閉切口完成手術(shù)。需要注意的事項(xiàng)：I／A吸出皮質(zhì)后，向囊袋內(nèi)注入適量黏彈劑，借助玻璃體向前的推力，利于拋光器接觸后囊膜去除囊膜表面殘留的皮質(zhì)及近赤道部殘留的晶狀體上皮細(xì)胞，黏彈劑過多時(shí)可使后囊膜向后突出，不利于拋光器接觸后囊膜，無法拋光。一般拋光時(shí)間不宜過長，約1 min，不超過2 min。因?yàn)楹竽夷ぽ^薄，拋光時(shí)動作應(yīng)輕柔，建議先拋中央部后囊，再拋周邊部及近赤道部后囊，因?yàn)槭中g(shù)麻醉是表面麻醉，拋光時(shí)建議有齒鑷固定術(shù)眼，以防患者眼球突然轉(zhuǎn)動，拋光器損傷后囊膜。

Nd：YAG激光后囊膜切開組：患者散瞳 （復(fù)方托吡卡胺滴眼液，參天制藥株式會社），鹽酸奧布卡因滴眼液 （參天制藥株式會社）進(jìn)行表面麻醉，在裂隙燈顯微鏡 （型號YT2B）下，使用Nd：YAG激光機(jī) （Carl Zeiss Meditec AG） 行YAG激光“十”型切開后囊膜治療。

以上手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資醫(yī)生操作完成。2組患者術(shù)后均使用妥布霉素地塞米松 （典必殊滴眼液，愛爾康公司）滴眼液4次／d，用藥3 d，全部患者均無術(shù)中并發(fā)癥。

1.4 檢測指標(biāo) （1）視力：采用對數(shù)視力表測量患者術(shù)前1 d和術(shù)后1個(gè)月的最佳矯正視力；視力數(shù)據(jù)采集記錄方法采用五分記錄 （繆氏法），并參照 《各種視力記錄方式的對照關(guān)系》換算成LogMAR視力。 （2）眼壓：采用非接觸式眼壓計(jì)測患者術(shù)前1 d和術(shù)后第1天的眼壓，每次測量3次，結(jié)果取平均值。 （3）視網(wǎng)膜脫離：術(shù)后3個(gè)月隨訪并行三面鏡檢查及B型超聲檢查觀察比較2組患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。 （4）復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月隨訪，裂隙燈下觀察2組患者PCO的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對于計(jì)數(shù)資料選擇Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，當(dāng)1≤T＜5時(shí)采用Fisher′s確切概率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 視力比較 2組術(shù)前最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），2組術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力與術(shù)前比較均有提高 （P＜0.01）；2組術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表 2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力（LogMAR視力） 的比較 （±s）

表2 2組術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力（LogMAR視力） 的比較 （±s）

注：與本組術(shù)前1 d比較，t分別為14.276、12.232，1）P＜0.01

組別 眼數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后1個(gè)月后囊膜拋光組 45 0.396±0.004 0.667±0.0011）后囊膜切開組 45 0.322±0.113 0.606±0.1021）t值 0.056 1.426 P值 0.826 0.263

2.3 眼壓比較 2組術(shù)前1 d眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），2組術(shù)后第1天眼壓和術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），2組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)前、 術(shù)后眼壓的比較 （±s， mmHg）

表3 2組術(shù)前、 術(shù)后眼壓的比較 （±s， mmHg）

注：與本組術(shù)前1 d比較，t分別為1.343、0.329，1）P＞0.05

組別 眼數(shù) 術(shù)前1 d 術(shù)后第1天后囊膜拋光組 45 15.28±1.16 17.93±2.561）后囊膜切開組 45 16.58±2.28 17.76±2.641）t值 1.343 0.329 P值 0.116 0.642

2.4 PCO復(fù)發(fā)率比較 2組術(shù)后3個(gè)月均無PCO復(fù)發(fā)病例。

2.5 PCO眼內(nèi)炎發(fā)生率、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率比較 2組術(shù)后3個(gè)月均無眼內(nèi)炎的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月，后囊膜拋光組視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為2.22%（1／45）， 明顯低于后囊膜切開組的11.11% （5／45）， 差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 （χ2＝0.026，P＝0.012）。

3 討論

PCO是白內(nèi)障術(shù)后的主要并發(fā)癥，導(dǎo)致視力下降［6-8］。手術(shù)時(shí)年齡＜60歲、合并糖尿病、晶狀體核硬度Ⅲ～Ⅴ級、晶狀體囊外摘除術(shù)、玻璃體切除術(shù)和親水性人工晶狀體與PCO的發(fā)生密切相關(guān)［9］，有效的全囊膜拋光模式可以減少PCO的發(fā)生［10］。有研究發(fā)現(xiàn)干眼癥、青光眼、老年黃斑變性、高脂血癥、消化性潰瘍等疾病也可能是PCO發(fā)生的危險(xiǎn)因素［11］。 Van Westenbrugge 等［12］總結(jié)了218例YAG激光后囊膜切開術(shù)患者，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為1.0%。Leff等［13］認(rèn)為單純的白內(nèi)障摘除手術(shù)本身就具有發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在術(shù)中后囊膜撕裂，另外危險(xiǎn)因素包括長眼軸、近視、年齡較小以及眼外傷等。Bhargava等［14-15］報(bào)道，Nd：YAG激光器的基本功率設(shè)置與PCO厚度和密度成正比，纖維性和纖維膜性PCO較其他類型需要更高的能量。雖然Nd：YAG后囊膜切開可以有效改善PCO患者的視覺質(zhì)量［16］，但隨著激光能量增加，尤其高度近視眼YAG激光治療增加玻璃體變性而加重玻璃體內(nèi)部環(huán)境紊亂，增加了孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生機(jī)會，加快了其發(fā)生時(shí)間［17-18］。

本研究依據(jù)PCO的分級將納入本研究的高度近視白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生PCO患者分別采取兩種不同治療方法，并對術(shù)前和術(shù)后視力變化、眼壓變化，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，2組術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組術(shù)后第1天的眼壓均在正常范圍之內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，2組PCO復(fù)發(fā)率均為0；與后囊膜切開組相比，后囊膜拋光組能有效降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后囊膜切開破壞了完整的后囊膜，失去了緩沖房水和玻璃體的前后運(yùn)動的物理屏障，致使玻璃體在術(shù)后發(fā)生自身化學(xué)變化，特別是透明質(zhì)酸的喪失、液化，這些變化又加快玻璃體后脫離，而玻璃體后脫離又可能導(dǎo)致玻璃體基底的改變，從而導(dǎo)致或者加快視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，而這一結(jié)果恰恰與邵娟等［19］研究的結(jié)果后囊膜切開增加了視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性相符。后囊膜拋光法主要是減少囊膜上殘留的晶狀體細(xì)胞及皮質(zhì)，使人工晶狀體的透光性更好。

綜上所述，針對白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的PCO，尤其是高度近視眼的PCO，對于后囊膜混濁無明顯纖維機(jī)化增殖的這部分PCO患者我們可以選擇表面麻醉下的保留后囊膜拋光治療。它具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)然術(shù)中并發(fā)癥的把控尤為重要，拋光所需要的條件包括要有足夠清楚的顯微鏡和足夠細(xì)膩的技術(shù)；至于用什么拋光，研究者使用器械不一，有的用灌注抽吸手柄頭在注吸的過程中，降低灌注壓時(shí)拋光后囊膜；也有用黏彈劑鈍針頭打磨后囊膜，不管用哪種方法一定避免術(shù)中出現(xiàn)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)造成人工晶體位置穩(wěn)定性的破壞及眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。