李麗，李正艷，秦玲

（遵義市第一人民醫(yī)院心肺重癥監(jiān)護室，貴州 遵義 563000）

支氣管擴張的主要病理癥狀為支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，支氣管壁肌肉與彈力結(jié)締組織受損，導致支氣管擴張、變形，支氣管引流不暢，管內(nèi)分泌物潴留導致咯血等癥狀［1-2］?？┭侵夤軘U張患者典型癥狀，支氣管擴張伴咯血是呼吸科危重病急癥之一，患者主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血等，發(fā)病初期如未采取有效干預措施，患者可能會出現(xiàn)窒息［3］、休克甚至死亡等現(xiàn)象。尤其是老年患者，常合并其他慢性疾病，呼吸功能儲備不足，且身體虛弱，大多無法耐受手術(shù)治療，故探索非手術(shù)治療尤為關(guān)鍵。目前，治療老年咯血除針對其基礎(chǔ)疾病的對癥治療外，及時有效的止血治療是第一要務。治療老年支氣管擴張伴咯血的常用藥物有酚妥拉明、垂體后葉素等，臨床報道較多，但近遠期療效及安全性不一。本文探討持續(xù)微量泵輸注與分次靜脈滴注垂體后葉素在老年支氣管擴張合并咯血患者治療中的應用及對患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年2月我院收治的支氣管擴張伴中等量咯血患者80例，按照隨機數(shù)字表法將80例患者隨機分為2組，各40例。其中，觀察組中，男21例，女19例，年齡31～73歲， 平均 （46.25±7.61） 歲； 咯血量5～100 ml， 平均 （36.72±15.34） ml。 對照組中，男22例，女18例，年齡30～74歲，平均 （46.18±7.74） 歲； 咯血量 5～100 ml， 平均 （34.27±16.18）ml。納入標準：（1） 符合 《成人支氣管擴張癥診治專家共識》［4］中關(guān)于支氣管擴張的診斷標準；（2）入院前咯血量均為中等咯血，即24 h咯血量為5～100 ml。排除標準： （1）出血性疾病；（2）高血壓、冠心病、心功能不全等垂體后葉素使用禁忌證； （3）結(jié)核、腫瘤、肺膿腫等導致的咯血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿參與并簽署知情同意書。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后，醫(yī)生均詳細了解其咯血情況，根據(jù)病情嚴重程度制訂對癥治療方案，基礎(chǔ)治療包括抗感染、吸氧、補液、止咳祛痰等。對照組患者給予靜脈滴注治療，垂體后葉素12 U（南京新百藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)準字號：H32026638）溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，6 h滴完，每12 h進行1次滴注，治療同時應嚴格進行臥床休息并維持電解質(zhì)和酸堿平衡，隨時注意觀察補充血容量，密切監(jiān)測患者生命體征。觀察組患者采用持續(xù)微量泵靜脈輸注治療，注射器抽吸垂體后葉素18 U溶于0.9%氯化鈉注射液50 ml中，以2 ml／h的速度對患者進行24 h持續(xù)微量泵靜脈輸注。2組患者若有咯血加重情況出現(xiàn)，臨時將輸注速度加倍，若有血壓升高、腹痛、胸悶等不良反應出現(xiàn)，則臨時將輸注速度減半，待癥狀緩解后1 h調(diào)整為初始速度。2組均連續(xù)進行5 d的用藥。用藥量根據(jù)患者咯血量及咯血次數(shù)隨時調(diào)整。

1.3 觀察指標 （1）患者治療后呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀改善情況。 （2）患者治療期間不良反應包括出汗、血壓升高、低鈉血癥、胸悶心悸、腹痛便意、面色蒼白等。（3）治療效果。（4）肺功能：咯血減少后，肺功能儀測定患者的肺功能，包括FEV1（1 s用力呼氣容積），F(xiàn)EV1／FVC（用力肺活量），F(xiàn)EV1%和PEF（最大呼氣流量）。嚴格遵照儀器說明執(zhí)行相關(guān)儀器操作步驟。 （5）臨床癥狀消失時間包括發(fā)熱消失時間、咳嗽咳痰消失時間、濕啰音消失時間、咯血消失時間。

1.4 療效評價標準［5］無效：治療5 d后患者呼吸困難明顯，出冷汗、氣促、咳嗽等癥狀未好轉(zhuǎn)，每日咯血量仍然為中等量；有效：治療5 d后患者呼吸困難、出冷汗、氣促癥狀消失，咳嗽減少，四肢暖，痰中帶血，咯血間隔時間延長，無中、大量咯血；顯效：呼吸困難、出冷汗、氣促癥狀消失，咳嗽顯著減少，咯血癥狀停止，痰中無血。臨床總有效率＝ （顯效＋有效） ／總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床癥狀消失時間比較 經(jīng)治療后，觀察組患者發(fā)熱、咳嗽咳痰、濕啰音、咯血等癥狀消失時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）， 見表 1。

表1 2組患者臨床癥狀消失時間比較 （d）

2.2 2組患者臨床治療有效率比較 觀察組治療后顯效32例，有效6例，無效2例，總有效率為95.0%；對照組治療后顯效23例，有效8例，無效9例，總有效率為77.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。

2.3 2組患者肺功能比較 治療前，2組患者肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療后，2組患者的肺功能指標具有顯著改善，觀察組患者FEV1 （L）、 FEV1／FVC、 FEV1 （%）、 PEF 均顯著高于對照組 （P＜0.05）， 見表2。

表2 2組患者肺功能比較

2.4 2組患者不良反應發(fā)生率比較 觀察組與對照組在出汗、面色蒼白及低鈉血癥發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；血壓升高、腹痛便意及胸悶心悸發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表3。

表3 2組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

支氣管擴張作為臨床常見疾病，一直受到臨床的廣泛關(guān)注，該病病程慢性，各年齡段可見，具有反復咯血、慢性咳嗽和咳大量膿痰的典型癥狀。支氣管擴張由于并發(fā)化膿性病菌感染而引起一系列并發(fā)癥，如肺炎、氣胸、肺壞疽、肺膿腫等。當肺組織纖維化嚴重時，肺毛細血管被破壞嚴重，導致肺動脈循環(huán)阻力增加，進一步引發(fā)肺動脈高壓而導致慢性肺心病［5］。研究表明，支氣管擴張患者發(fā)生咯血率為50%～70%，而我國老年支氣管擴張患者中有咯血癥狀存在的患者占比達90%，咯血嚴重時可導致患者死亡［6-8］，故針對支氣管擴張伴咯血患者有效治療是臨床重要研究課題。老年支氣管擴張伴中等量咯血患者由于機體各器官功能逐漸衰退，免疫能力降低，同時常伴有其他慢性疾病，大多無法耐受手術(shù)，而且大咯血發(fā)作時，外科手術(shù)中可發(fā)生窒息、出血及呼吸衰竭等嚴重事件，使病死率增加，部分老年患者也不愿接受手術(shù)治療，因此，采取內(nèi)科藥物治療意義重大。

目前，在老年支氣管擴張伴咯血患者內(nèi)科藥物治療中，垂體后葉素是最為常用的首選藥物，垂體后葉素水溶性較好，為動物腦腺垂體中所提取，主要成分為加壓素與催產(chǎn)素，其中血管加壓素是發(fā)揮止血作用的主要元素，血管加壓素可使全身血管收縮，其能夠通過對血管平滑肌產(chǎn)生直接興奮作用，收縮肺小動脈和毛細血管，減少肺循環(huán)血量，降低肺循環(huán)血壓值，促進血小板聚集、血栓形成，從而達到止血目的［9-11］。垂體后葉素的臨床使用方面，以往主要采用分次靜脈滴注，藥代動力學研究顯示垂體后葉素在體內(nèi)的半衰期短，垂體后葉素肌肉注射3～5 min開始起效，半衰期為20 min，在肝和腎臟中被分解，常規(guī)靜脈滴注可能受到患者體位、輸液操作、肢體活動等多方面的影響，導致給藥的速度、藥物消除速度不均勻，血藥濃度容易出現(xiàn)大幅度的波動情況，導致血管張弛不定，對出血部位血栓形成不利，在分次靜脈滴注給藥間隙期容易出現(xiàn)收縮的血管快速松弛情況發(fā)生，從而導致反跳性出血事件［12-14］。持續(xù)微量泵輸注能夠有效控制輸注速度緩慢均勻，垂體后葉素劑量準確，對血藥濃度平穩(wěn)有利，肺內(nèi)血管收縮均勻，有效減少了肺循環(huán)血量，血栓也更容易形成，達到有效止血目的［15-16］。本研究探討了持續(xù)微量泵輸注與分次靜脈滴注垂體后葉素在老年支氣管擴張合并咯血患者中的應用情況，結(jié)果顯示，采取持續(xù)微量泵輸注治療的觀察組總有效率顯著高于分次靜脈滴注治療的對照組，提示持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素治療老年支氣管擴張合并咯血有效。觀察組治療后退熱、咳嗽咳痰、濕啰音、咯血消失時間均顯著縮短，且短于分次靜脈滴注治療的對照組，說明持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素能改善患者癥狀，降低出血量。另外，觀察組治療后肺功能指標均高于對照組，提示持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素有助于改善患者肺功能，其原因可能由于垂體后葉素有潛在的縮血管特性，通過興奮血管平滑肌，促進肺動脈收縮，降低肺循環(huán)壓力，減少心排血量，促進血小板聚集，可有效控制出血，并可促進殘留血液吸收，從而控制肺部病變。另外，患者在治療咯血同時，繼續(xù)結(jié)合具體癥狀進行對癥治療以進一步控制咯血進展，更有利于患者肺功能的恢復。

安全性方面，觀察組血壓升高、腹痛便意及胸悶心悸發(fā)生率均顯著低于對照組，其原因可能是因為分次靜脈滴注給藥時存在較大的血藥濃度波動，隨之對冠狀動脈及全身血管收縮和胃腸道平滑肌興奮作用也較大，導致血壓升高、腹痛便意、胸悶心悸的發(fā)生率高于觀察組，說明持續(xù)微量泵輸注能夠使藥物濃度不穩(wěn)定導致的不良反應有效減少，增加了患者治療的耐受度。

綜上所述，持續(xù)微量泵輸注垂體后葉素可有效提高老年支氣管擴張合并咯血患者的臨床療效，改善患者肺功能，縮短出血時間，降低出血量，提高安全性。