汪紅林，牛磊，魏龍雨，劉自立，許生領(lǐng)，張浩

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院合肥市第二人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230011）

掌、指骨骨折是骨科位居第二位常見的骨折，約占全部骨折的19%［1］；由于手部骨折的致傷因素的多樣化，致骨折類型復(fù)雜多樣，患者臨床表現(xiàn)差異性大，同時(shí)手指敏感精密的特性要求使得治療時(shí)既要保持手指靈活又要穩(wěn)定的骨折固定。傳統(tǒng)的手法復(fù)位及石膏或鋁板外固定，常并發(fā)手指的關(guān)節(jié)僵硬以及骨折的畸型愈合；微型鋼板內(nèi)固定需切開和剝離骨折端軟組織直接影響骨折愈合，同時(shí)在手指皮下空間有限情況下放置微型鋼板影響肌腱滑動(dòng)，導(dǎo)致肌腱張力改變及肌腱磨損，影響伸指功能恢復(fù)［2-5］。為了避免上述并發(fā)癥，我們?cè)谠顒?dòng)型外固定牽引架和彈性克氏針外固定支架技術(shù)的基礎(chǔ)上，采用自制的交叉鎖定的克氏針外固定及支架技術(shù)治療掌、指骨骨折，該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，易于掌握；固定可靠，材料簡(jiǎn)單，自制克氏針外固定架可隨機(jī)應(yīng)變；治療費(fèi)用低等特點(diǎn)，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科收治的16例掌、指骨骨折患者為研究對(duì)象，其中，男13例，女3例，年齡16～65歲，9例為重物砸傷，7例為機(jī)器擠壓傷；其中開放性骨折6例，閉合性骨折10例；掌骨骨折5例，近、中節(jié)指骨骨折11例；橫形性骨折5例，螺旋性骨折6例，粉碎性骨折5例。所有患者均無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前征求患者本人知情同意并簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，臂叢、指神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，止血帶控制下手術(shù)。開放性掌、指骨折，傷口常規(guī)清創(chuàng)，切除局部壞死皮膚及軟組織，合并伸屈肌腱及關(guān)節(jié)囊損傷者，術(shù)中予以一期修復(fù)；閉合性骨折均未切開復(fù)位，骨折端予以閉合復(fù)位后，屈曲位于近端或遠(yuǎn)端兩側(cè)以1.0 mm和 （或）1.5 mm克氏針交叉穿透對(duì)側(cè)固定，保持各露出克氏針兩端等長(zhǎng)，透視確認(rèn)骨折對(duì)位及克氏針位置滿意后，折彎克氏針呈一定角度后克氏針之間形成外固定支架，鉗夾鎖死克氏針形成外固定支架即刻得到骨折及外固定穩(wěn)定，克氏針尾以剪斷的輸液皮條予以保護(hù)，防止刺激鄰指皮膚。無合并肌腱損傷者予以術(shù)后第2天行手部關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛練；肌腱損傷者手指固定于功能位3周后，循序漸進(jìn)進(jìn)行手部關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)手外科協(xié)會(huì)手指總主動(dòng)屈曲活動(dòng)度 （TAFS） 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)定：第2～5掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度＜180°為差， 180～220°為良， ＞220°為優(yōu)。 優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本研究中6例開放性傷口，4例Ⅰ期愈合，2例傷口合并感染，予以加強(qiáng)換藥、抗感染等治療后均Ⅱ期愈合。術(shù)后隨訪時(shí)間為1.2～16.0個(gè)月，平均 （4.5±0.8）個(gè)月，16例患者骨折均臨床愈合。術(shù)后手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況根據(jù)美國(guó)手外科協(xié)會(huì)TAFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)11例，良4例，差1例， 優(yōu)良率為93.75% （15／16）。2例典型病例術(shù)前、術(shù)后X線片及術(shù)后功能位圖見圖1、圖2。

3 討論

隨著對(duì)骨折生物力學(xué)的進(jìn)一步研究以及內(nèi)固定材料和種類的更新?lián)Q代，對(duì)于掌、指骨骨折治療的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多，理想的治療掌、指骨骨折的方法仍有爭(zhēng)議。克氏針作為傳統(tǒng)的內(nèi)固定材料，在手部骨折的治療中仍被廣泛運(yùn)用，Ruland等［7］2008年報(bào)道應(yīng)用克氏針制成的動(dòng)態(tài)外固定支架治療不穩(wěn)定型近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位和Pilon性損傷，利用杠桿原理對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位并固定，術(shù)后允許指間關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，取得了較為滿意的臨床療效，被認(rèn)為這是克氏針創(chuàng)新性應(yīng)用的典范。Adi等［8］2014年將其技術(shù)進(jìn)行改良，閉合復(fù)位骨折，經(jīng)皮穿針并將克氏針在外部鎖定，用來治療Bennett骨折， 取得滿意療效。 Farias等［9］2018年報(bào)道70例手部骨折患者，其中掌骨26例，指骨57例，證實(shí)克氏針外固定支架技術(shù)能有效地提高手部骨折固定后的穩(wěn)定性，術(shù)后可以立即活動(dòng)受傷的手指，從而減少對(duì)延長(zhǎng)術(shù)后物理治療以及外傷后手指僵硬的可能性，證明這項(xiàng)技術(shù)是簡(jiǎn)單、通用和經(jīng)濟(jì)有效，患者的依從性和滿意度一直很高，臨床效果滿意。

圖1 1例45歲男性患者右手第3中節(jié)指骨閉合性橫形骨折手術(shù)前后X線片及術(shù)后功能位圖

本研究采用自制的交叉鎖定的克氏針外固定及支架技術(shù)治療16例掌、指骨骨折，通過隨訪證實(shí)均獲得臨床愈合。術(shù)后手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.75%；良、差5例，考慮與患者合并指間關(guān)節(jié)囊破裂以及伸指肌腱斷裂一期修補(bǔ)、固定后未行早期功能鍛練有關(guān)；2例患者術(shù)后感染，與患指局部軟組織損傷污染嚴(yán)重，爭(zhēng)取一期張力縫合有關(guān)，予以換藥及抗感染后Ⅱ期愈合，同時(shí)局部疤痕形成是影響后期手功能評(píng)定的又一因素。

圖2 1例46歲男性患者左手食指近節(jié)指骨開放骨折手術(shù)前后X線片及術(shù)后功能位圖

在臨床實(shí)際應(yīng)用中，我們總結(jié)克氏針外固定支架技術(shù)有以下特點(diǎn)： （1）采用克氏針予以骨折端復(fù)位、固定后使克氏針之間形成以整體的外固定后即刻得到骨折及外固定的角穩(wěn)定，有效地增加了骨折固定的穩(wěn)定性； （2）有利于早期的功能鍛煉，最大程度地減少了對(duì)于微型鋼板固定所帶來的并發(fā)癥，同時(shí)固定單個(gè)手指的同時(shí)不影響其他手指活動(dòng)，可增加手部血液循環(huán)，加快骨折斷端的愈合［10］；（3）對(duì)于開放性掌、指骨骨折可一次性完成清創(chuàng)縫合的同時(shí)使軟組織得以修復(fù)以及骨折的固定，不影響患指末梢血運(yùn)，大大減少了患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，傷口術(shù)后良好的顯露便于臨床護(hù)理，最大限度地恢復(fù)手指功能。主要適用于各類掌、中節(jié)及近節(jié)指骨骨折患者，尤其是粉碎性骨折患者，暫未發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)禁忌證；存在的不足之處為鉗夾鎖定時(shí)有可能相互斷針，我們近期通過不斷的改良，尋求克氏針之間良好的 “焊接”材料以及精準(zhǔn)、有限對(duì)各克氏針之間及骨折的力學(xué)的分析，相信會(huì)給此項(xiàng)技術(shù)帶來更好的應(yīng)用前景。