丁軼人，江 涌，趙 偉，周武元，楊為彬，朱 碩

(徐州市腫瘤醫(yī)院普通外科，江蘇 徐州，221005)

自1996年Cuschieri等[1]首次報道腹腔鏡胰體尾切除術以來，目前腹腔鏡胰體尾切除術已成為治療胰體尾部良惡性腫瘤的標準術式[2-3]。隨著對脾臟功能認識的加深及腹腔鏡技術的發(fā)展，尤其胰體尾部良性與低度惡性腫瘤的術式選擇方面，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術越來越被外科醫(yī)生所推崇[4]。2015年1月至2019年12月我院收治33例胰腺體尾部良性與低度惡性腫瘤患者，均施行腹腔鏡手術，成功切除了腫瘤，保脾率63.6%(21/33)，患者術后恢復良好?，F(xiàn)分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組33例患者中男15例，女18例；23～65歲，平均(51.6±12.3)歲，有腹腔鏡膽囊切除史2例，膽總管切開取石史1例，合并高血壓病3例、糖尿病2例?；颊呔晟颇[瘤標志物、超聲、增強CT檢查，部分患者加行上腹部增強MR檢查，以協(xié)助診斷。腫瘤病變部位：胰體尾部18例，胰尾12例，胰體3例，無多發(fā)占位。腫瘤直徑2.7～6.5 cm，平均(4.5±1.8)cm。均完善術前其他相關檢查，符合手術指征，無手術禁忌證，告知患者根據(jù)術中情況酌情調(diào)整手術方式，并簽署手術知情同意書。

1.2 術前評估 根據(jù)術前檢查(腹部CT圖見1)，充分判斷腫瘤性質(zhì)、大小，腫瘤與脾臟血管、脾門結構的關系，并結合患者心肺功能等全身情況，初步制定個體化腹腔鏡手術方案：行腹腔鏡保留脾臟血管保脾胰體尾切除術(Kimura法)、腹腔鏡脾臟血管切除保脾胰體尾切除術(Warshaw法)抑或腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術。同時常規(guī)備術中中轉開腹及術中快速病理檢查。

1.3 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，兩腿分開，呈“人”字位，頭高足低，左上腹部略墊高。采用五孔法施術，臍部下緣做約10 mm小切口，穿刺Trocar，置入30°腹腔鏡作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，分別于左、右腋前線與肋緣交點下方約1 cm處做12 mm、5 mm小切口，左、右鎖骨中線與臍水平線交點稍上方做5 mm、12 mm小切口，12 mm切口為主作孔，5 mm小切口為輔操作孔。術者根據(jù)術中情況立于患者右側或左側，助手立于術者對側，扶鏡者立于患者兩腿之間。探查腹腔：按常規(guī)探查順序，了解有無腫瘤轉移、腹腔粘連等情況。探查后在胃結腸韌帶薄弱無血管區(qū)用超聲刀打開胃結腸韌帶，向左游離至脾胃韌帶，注意避免損傷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管、胃后血管，暫不分離脾結腸韌帶，顯露胰腺，也可懸吊胃壁，以便于胰腺的顯露，觀察腫瘤位置、大小，并注意觀察腫瘤有無胰腺周圍浸潤、炎癥、腫瘤與脾門關系、淋巴結情況等(圖2)。于腫瘤右側約2 cm處胰腺上緣分離出脾動脈，并用7號絲線暫結扎或懸吊(圖3)。于胰腺下緣打開后腹膜，沿胰腺后方疏松的Toldt間隙分離，顯露脾靜脈(圖4)。小心分離脾靜脈與胰腺，于胰體部后方建立胰后隧道(圖5)，通過胰后隧道用腔鏡切割閉合器離斷胰腺(圖6)，胰腺近斷端如有出血，可用4-0 Prolene線縫扎。提起離斷的遠端胰腺斷端，仔細分離遠端胰腺與脾動靜脈血管之間的間隙，小血管可用超聲刀切斷，較粗分支應以血管夾夾閉。如遇腫塊較大或與血管粘連較重難以分離時，可由胰腺尾部將胰腺從脾門處向胰頭方向游離，左右結合游離的同時，胰腺上下緣也應充分游離，直至將胰腺體尾部由脾臟動靜脈表面完整切除(圖7～圖9)。剪開脾動脈的結扎線，檢查術區(qū)有無活動性出血并沖洗術野，觀察脾臟顏色，于胰腺斷端附近放置引流管一根，將切除的標本置入標本袋取出，并送快速病理檢查，解除氣腹，縫合切口，手術結束。分離胰腺、脾血管過程中脾血管破裂出血，近端脾動脈夾閉后，遠端脾動脈與脾靜脈血管壓力降低，脾血管破裂出血一般能控制出血；如不能控制或術中發(fā)現(xiàn)瘤體侵及血管等不能保留脾血管的情況，則行切除脾血管的保脾手術(Warshaw法)或直接行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術。行Warshaw法后，觀察脾臟的顏色，如果脾臟缺血范圍小于30%～40%，則無需切脾[5]，否則果斷切脾。如果術中快速病理報告為惡性腫瘤不適合保脾時，則行聯(lián)合脾臟切除的胰體尾癌根治術。

2 結 果

33例患者均在腹腔鏡下完成手術。行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術21例(Kimura法18例、Warshaw法3例)，腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術12例，保脾率63.6%(21/33)；術中出血量平均(207.3±45.6)mL，手術時間平均(192.9±31.8)min，術后平均住院(9.6±2.3)d。胰腺漿液性囊腺瘤7例，黏液性囊腺瘤5例，實性假乳頭狀瘤9例，導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例，胰腺囊腫3例。術后發(fā)生胰瘺6例，發(fā)生率18.2%(6/33)，保脾組與切脾組各3例，均為生化漏，經(jīng)過通暢引流后治愈；無出血、腹腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生，3例Warshaw術后復查上腹增強CT未見脾梗死。出院隨訪2～51個月，未見復發(fā)。

3 討 論

隨著腹腔鏡器械及腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡胰體尾切除術已成為治療胰體尾部良惡性腫瘤的標準術式[2-3]。同時隨著對脾臟功能認識的加深及術后加速康復理念的應用推廣，對于胰體尾部良性與低度惡性腫瘤的手術治療，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術因具有創(chuàng)傷小、康復快、保留脾臟功能、療效良好等優(yōu)點，被眾多外科醫(yī)生與患者接受，成為胰體尾部良性病變及低度惡性腫瘤的標準治療術式[6]。其適應證包括：(1)胰腺良性腫瘤：如胰腺體尾部囊腫較大，穿刺引流效果較差、胰腺漿液性囊腺瘤直徑>3 cm、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及胰體尾處單發(fā)良性腫瘤≤2 cm，但與主胰管、脾動靜脈或脾門關系緊密，剜除風險過大者[7]。(2)胰腺交界性或低度惡性腫瘤：如導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊腺瘤直徑>3 cm及實性假乳頭狀腫瘤[8]。(3)部分胰腺假性囊腫、胰體尾部異位脾臟、胰腺血管瘤、慢性胰腺炎(主要集中于胰體尾部且癥狀明顯)及胰腺外傷等。對于胰體尾腫瘤擬行保脾手術的患者，需術中常規(guī)病理檢查，以指導手術方式的抉擇，有助于獲得良好預后。

3.1 術前評估 腹腔鏡手術治療胰體尾部良性及低度惡性腫瘤，充分的術前評估是必需的，根據(jù)實驗室檢查、影像學表現(xiàn)評估腫瘤性質(zhì)、大小，腫瘤與脾臟血管、脾門結構的關系，制定手術方式及保留脾臟的可行性，惡性腫瘤不適合保脾時，則行聯(lián)合脾臟切除的胰體尾癌根治術。然而部分良性腫瘤影像學表現(xiàn)為包繞脾血管，影響脾臟血供，甚至已出現(xiàn)胰源性門靜脈高壓癥時則不建議行保脾手術。腹腔鏡保脾手術分為Kimura法與Warshaw法。由于Kimura術保留了脾血管，術后脾梗塞的發(fā)生率明顯低于Warshaw法[9]，因此對于擬行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術的患者，一般首選Kimura法，但術中能否保留脾血管與以下因素有關[10]：(1)腫瘤與脾門的關系：如腫瘤緊鄰脾門或侵及脾門，則保留脾血管的可能性較小，同時保脾的可能性也較??；(2)脾血管的解剖：部分患者脾血管完全走行于胰腺背側，植入胰腺實質(zhì)內(nèi)，這種情況下保留脾血管的幾率很?。?3)局部炎癥浸潤：脾血管與遠端胰腺間的界限不清，這時游離切斷脾血管與胰腺實質(zhì)間的交通支較為困難；(4)腫瘤侵犯：如腫瘤侵犯壓迫脾血管，則很難保留脾血管；(5)腫瘤大?。耗[瘤直徑小者，脾血管與病灶的粘連程度輕，易于解剖游離，行Kimura法成功率更高。尤其胰體尾腫瘤直徑﹥5 cm緊貼脾門時不宜采用Warshaw法保脾[11]。鑒于以上因素，術前應對患者進行詳細評估，可酌情行上腹部血管三維重建，了解腫瘤部位、脾血管走行及其與腫瘤、脾門的關系，并結合患者心肺功能等全身情況，初步制定個體化腹腔鏡手術方案，術中全面探查，并根據(jù)具體情況確定手術方式，如行Kimura術、Warshaw術或腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術。這樣既可做到術中精準、快速切除腫瘤，避免術中停頓、增加手術時間，又可避免因混亂的手術操作造成不必要的脾臟切除可能。本組患者中，18例行Kimura法，患者腫瘤均<5 cm，腫瘤與脾血管有間隙、與脾門有距離；3例行Warshaw法，其中2例瘤體直接包裹脾血管，1例脾血管走行大部分植入胰腺實質(zhì)內(nèi)，但瘤體均與脾門有距離；12例行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術，其中1例瘤體鄰近脾門，行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術分離腫瘤至脾門處時脾靜脈撕裂，出血洶涌，止血后發(fā)現(xiàn)脾臟缺血面積大于50%，遂聯(lián)合脾臟切除；2例脾血管完全走行于胰腺背側實質(zhì)內(nèi)；9例腫瘤直徑6.3 cm，因腫瘤體積巨大、腫瘤與脾血管關系密切、腫瘤緊鄰脾門而行脾臟聯(lián)合切除術?；颊呋景葱g前判斷、預計的手術策略完成手術，縮短了手術時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，增加了手術安全性。

3.2 手術體會 (1)術中離斷胰腺入路的選擇：①對于胰體部腫瘤，預計離斷線在胰頸部時，可于胰頸下緣解剖腸系膜上靜脈，游離胰頸后方間隙；然后游離胰頸上緣，分離出肝總動脈、胃十二指腸動脈與胰頸上緣形成的三角區(qū)間隙，在胰頸后方門靜脈前與此三角區(qū)間隙貫通，懸吊胰頸，經(jīng)此隧道入路離斷胰頸。②對于胰體尾、胰尾部的腫瘤，預計離斷線在胰體部，可先分離脾動脈與胰體部之間的間隙，顯露脾動脈并懸吊，接著分離胰腺下緣，打開胰后Toldt間隙，分離脾靜脈與胰體之間的間隙，在胰體后方與脾動靜脈上方建立隧道，經(jīng)此隧道入路并離斷胰體。針對胰體尾不同部位的腫瘤，選擇不同的離斷胰腺入路，利于最大限度地保留胰腺正常組織、胰腺功能。有的胰體部位良性腫瘤，也可選擇中段胰切除術，其適應證主要包括[12]：腫瘤直徑<5 cm，深入胰腺實質(zhì)，單純剜除可能損傷主胰管的胰頸或胰體近端良性、低度惡性腫瘤(神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液性/黏液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤)及孤立轉移灶；不具備剜除指征的非腫瘤囊性病變，如淋巴上皮囊腫、皮樣囊腫、包蟲囊等；慢性胰腺炎伴有局灶性胰管狹窄或結石。腹腔鏡直線切割閉合器離斷胰腺時，應依胰腺厚度、質(zhì)地選擇合適的釘倉高度，以保證胰腺殘端的閉合。胰腺質(zhì)地偏軟時，厚度偏薄的選用白色釘倉(閉合高度1 mm)、偏厚的選用藍色釘倉(閉合高度1.5 mm)；胰腺質(zhì)地偏硬時，厚度偏薄的選用藍色釘倉、偏厚的選用綠色釘倉(閉合高度2 mm)或超聲刀離斷后縫扎。整個過程應輕柔，慢慢加壓閉合后停留15 s后再擊發(fā)切割，不要左右搖晃，避免撕裂胰腺組織。必要時胰腺殘端可加用4-0 Prolene線縫合，以最大限度地減少出血及胰瘺的發(fā)生；也可用超聲刀離斷胰腺，并縫扎斷端；也可待胰體尾完全游離后，通過腹壁輔助小切口完成直視下離斷并取出標本。為有上腹部手術史、胰腺頸部有粘連的患者施行Kimura法時，也可采用順行法：由胰尾向近端胰腺游離，將胰體尾與脾血管分離后，于腫瘤右側約2 cm處離斷胰腺，我們?yōu)?例曾有膽總管手術史的患者順利施行此法(圖10～圖13)。總之，術中應視患者情況及術者習慣或順逆結合法完成手術操作[13]。(2)術中出血的處理。術中出血的風險：Kimura法，游離切斷胰脾血管交通支是此術式的難點，也最容易出血。Warshaw法要求應盡量遠離脾門，在脾動脈發(fā)出胃網(wǎng)膜左動脈及胃短血管的近心端切斷脾血管，術中的分離應注意避免損傷胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管、胃后血管；非必需，不分離脾結腸韌帶，脾結腸韌帶中有滋養(yǎng)脾臟的血管支，并時刻注意觀察脾臟血運，避免術后脾梗塞及脾膿腫。腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術因分離結扎切斷脾動靜脈主干，出血風險較小。因此術中出血的處理也主要是針對Kimura法，難點在游離切斷胰脾血管交通支的處理。同時術中出血的處理也會直接導致手術方式的改變，甚至威脅患者生命。結合本組手術體會，我們總結出一條原則、三個方法。即“安全第一、保脾第二”的原則，三個方法：①重在預防；②心態(tài)平和、團隊配合；③方法得當。重在預防包括：①術前詳細評估，術中仔細探查，確定恰當?shù)氖中g方式；②手術視野顯露應充分，操作應輕柔，胰脾血管之間的交通支尤其脾靜脈的分支薄而脆，牽拉力量稍大極易斷裂出血；③血管優(yōu)先，先分離出脾動脈并阻斷，這樣可減少脾臟血流，降低脾靜脈壓，從而預防并減少術中出血。出血時，整個手術團隊不要慌張，心態(tài)應平和，經(jīng)過團隊的配合，多能止住出血。方法得當，即術中操作應輕柔、細心、耐心。血管分離的難易程度由易到難，順序為：脾動脈主干→脾靜脈主干→胰脾血管交通支的脾動脈分支→胰脾血管交通支的脾靜脈分支。先分離出脾動脈預阻斷后行胰腺上下緣聯(lián)合入路打開胰后Toldt間隙，顯露脾靜脈，用腹腔鏡分離鉗小口慢撐、吸引器輕度刮吸等方法分離出脾靜脈主干，也可預阻斷。此時，脾動靜脈同時阻斷，繼續(xù)手術，15 min后觀察脾臟顏色，如果脾臟缺血面積大于50%或脾組織腫脹明顯，則說明此例患者不適合行Warshaw術。離斷胰腺后，可順逆結合法分離胰體尾。分離胰脾血管交通支時，我們的操作是使用分離鉗小口慢撐聯(lián)合吸引器輕柔拂吸的方法，輕柔分出交通支，細分支可用超聲刀切斷，較粗分支應以血管夾夾閉，鈦夾或可吸收夾，如果使用鎖扣夾，血管周圍間隙應游離充分。脾動脈分支較易處理，難點是脾靜脈的分支。對于脾靜脈分支出血，因脾動靜脈雙阻斷，吸引器吸凈出血后，分離鉗控制出血點再用鈦夾夾閉或縫扎，或鈦夾略向脾靜脈主干方向夾閉，待出血控制或移除標本后，再用5-0 Prolene線縫合出血點，并移除鈦夾。小的不易止住的出血點，可用紗條填壓，多能止血。如遇出血遮蔽視野，可暫時用紗布壓迫止血，擴大手術野待充分顯露后再確切止血，此時術者、助手的耐心與密切配合十分重要，精準輕柔操作，術中充分發(fā)揮吸引器分離、刮吸、壓迫等功能，保障視野清晰、術區(qū)充分顯露，以方便術者進行分離與確切止血。如果出現(xiàn)大面積的脾靜脈撕裂，鏡下無法止血，可果斷切斷脾靜脈，改為Warshaw術或胰體尾聯(lián)合脾切除術。如仍無法控制出血，可考慮中轉開腹。本研究中無一例中轉開腹，未出現(xiàn)無法控制的大出血，這與我們術前、術中詳細的評估，手術方式的選擇，術中精細操作，脾動靜脈雙阻斷有關。其中1例患者瘤體鄰近脾門，行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術分離腫瘤至脾門處時脾靜脈撕裂，出血洶涌，止血后發(fā)現(xiàn)脾臟缺血面積大于50%，遂行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術。

3.3 術后相關并發(fā)癥的處理 (1)胰瘺：胰瘺是胰體尾切除術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～36%[14]，均為生化漏，經(jīng)通暢引流后多能痊愈，但應警惕腹腔感染、出血的可能。本組發(fā)生胰瘺6例，發(fā)生率為18.2%(6/33)，均經(jīng)通暢引流后治愈。(2)脾臟：保脾手術后注意復查脾臟彩超或上腹部增強CT，觀察有無脾梗死或膿腫形成，并及時處理。本組3例Warshaw術未出現(xiàn)脾梗死、脾膿腫形成，遠期隨訪復查未見胃周靜脈血管曲張及出血，這可能與我們術中脾動靜脈預阻斷15 min后，再觀察并決定是否行Warshaw術有關。同時本組Warshaw術的標本量也較少，尚需進一步研究。對于聯(lián)合脾臟切除的患者，術后應監(jiān)測血常規(guī)、D2聚體、彩超復查門靜脈，注意血小板增高、門靜脈血栓形成等風險，適時進行抗凝、抗血小板聚集等治療。

綜上所述，腹腔鏡手術治療胰體尾部良性、低度惡性腫瘤是安全、有效的，術前、術中應進行全面詳細評估，根據(jù)腫瘤大小，腫瘤與脾臟血管、脾門結構的關系等選擇適宜的手術方式，首選Kimura法，術中耐心、仔細、輕柔操作，并根據(jù)術中變化，及時調(diào)整術式。對于術中突發(fā)情況，應堅持“安全第一、保脾第二”的原則。術前、術中合理的手術規(guī)劃，術中精細輕柔的手術操作是提高保脾率、減少并發(fā)癥、保證手術安全的重要保障。術后加強監(jiān)測與隨訪，積極預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。