靳紀(jì)行，李曉剛，李蘇媛，林元杰，李 波

(云南省第二人民醫(yī)院普外一科，云南 昆明，650032)

結(jié)直腸癌目前是十分普遍存在于消化道內(nèi)的腫瘤，其發(fā)病率每年也在逐步上升，目前在惡性腫瘤中已占據(jù)第四的位置。同時(shí)，根據(jù)居民生活品質(zhì)的上升、攝入食物的結(jié)構(gòu)變化、生活方式的不同及醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，發(fā)病率依舊在不斷增長(zhǎng)。東方人在結(jié)直腸癌方面的發(fā)病情況與西方存在差異，相較結(jié)腸癌，患直腸癌的可能性更大，發(fā)生的可能性為1.2～1.5:1；而在發(fā)生可能性比較高的直腸癌中，中低位直腸癌的患者約占70%。在直腸癌的治療方面，隨著醫(yī)學(xué)的日益進(jìn)步，治療手段也發(fā)生了一系列的變化，包括全直腸系膜切除術(shù)[1]、輔助治療手段[2]及腹腔鏡方式[3]。全直腸系膜切除術(shù)由英國(guó)研究人員Heald首先報(bào)道[4]。全直腸系膜切除術(shù)是在直腸本身存在的筋膜與盆壁筋膜的中間位置，經(jīng)疏松結(jié)締組織所形成的筋膜內(nèi)存在的空隙內(nèi)進(jìn)行分離，可對(duì)其進(jìn)行完整的去除，對(duì)于微小轉(zhuǎn)移灶的去除效果十分理想，在根源上保證了直腸癌的醫(yī)治效果[5]。此技術(shù)在治療直腸癌方面是比較有效且普便的手段，但也存在一定不足，即術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的可能性較大。張魯陽(yáng)等[6]為103例患者處理了腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)，分析其治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況，為保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)提供了一定的理論基礎(chǔ)。目前關(guān)于IMA的處理方式，是否繼續(xù)保留LCA存在的爭(zhēng)論，主要在于是否對(duì)253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后吻合口漏及直腸周圍交感神經(jīng)存在影響[7-9]。本文的主要目的是探討保留LCA對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、結(jié)腸脾區(qū)游離、預(yù)防性回腸末端造瘺、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口漏、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽(yáng)性率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年1月1日至2019年6月30日我院收治的<85歲的110例直腸癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)纖維結(jié)腸鏡及病理確診為結(jié)直腸癌；(2)納入研究時(shí)無(wú)腸梗阻，腫瘤未發(fā)生周圍臟器組織浸潤(rùn)；術(shù)后能被隨訪，臨床資料完整;(3)術(shù)前未行新輔助放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>85歲，營(yíng)養(yǎng)不良，合并糖尿病、高血壓等疾病且未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)及正規(guī)醫(yī)治，存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)；(2)術(shù)前臟器位置已發(fā)生變化；(3)術(shù)前行放療、新輔助化療等；(4)LCA不存在。保留LCA的63例患者為觀察組，男39例，女24例，平均(61.7±8.73)歲；不保留LCA的47例患者為對(duì)照組，男25例，女22例，平均(63.2±9.84)歲；治療及術(shù)后觀察過(guò)程均由同一組研究人員完成。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管結(jié)合靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取頭低足高的改良截石位。主刀立于患者右側(cè)，一助手左側(cè)站位，扶鏡手與主刀同側(cè)站位。臍上穿刺12 mm Trocar，作為觀察孔，分別于左、右臍旁腹直肌外緣穿刺5 mm Trocar，右下腹穿刺12 mm Trocar作為主操作孔；左下腹加做5 mm切口。中央入路分離乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)，操作過(guò)程中注意兩側(cè)輸尿管位置及走向，以免造成損傷，分離裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，并清掃血管根部淋巴組織，然后結(jié)扎處理IMA及其伴行靜脈：對(duì)照組予以IMA高位結(jié)扎即不保留LCA；實(shí)驗(yàn)組予以IMA低位結(jié)扎即保留LCA。順直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙分離，低位直腸腫瘤的患者骶前分離至尾骨尖端。打開(kāi)直腸前腹膜返折，在Denonvillier筋膜之間的間隙解剖直腸前壁與精囊(女性患者需于直腸生殖膈平面完成分離)。切斷兩邊的側(cè)韌帶，仔細(xì)分離，避免損傷盆腔自主神經(jīng)。沿直腸游離至腫瘤下方至少3 cm。腫瘤下方2 cm處用腹腔鏡切割器切斷直腸。下腹做5.0 cm小切口，用切口保護(hù)器保護(hù)切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸移至腹腔外，切除腫瘤腸段。將適當(dāng)大小的圓形吻合器釘座放入結(jié)腸近端，用最小號(hào)手套再次重建氣腹，腹腔鏡直視下使用適當(dāng)規(guī)格的吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。吻合口必須無(wú)張力及扭曲。如遠(yuǎn)端結(jié)腸、乙狀結(jié)腸出現(xiàn)腸管紫紺、缺血，需擴(kuò)大切除范圍，從而導(dǎo)致近端腸管長(zhǎng)度不夠，吻合口張力過(guò)大，則需進(jìn)行結(jié)腸脾區(qū)游離，減小吻合口張力；吻合口重建后，如腸管出現(xiàn)暗紫色，懷疑吻合口血供較差時(shí)，需行預(yù)防性回腸末端造瘺術(shù)。沖洗盆腔，再次檢查確認(rèn)吻合口無(wú)出血后，分別于吻合口兩側(cè)放置引流管2根。手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者一般情況：年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離等。(2)患者圍術(shù)期情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)引起的其他危險(xiǎn)、術(shù)中游離結(jié)腸脾曲情況、術(shù)中行預(yù)防性末端回腸造瘺情況、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率。(3)術(shù)后病理情況：腫瘤組織學(xué)類型、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤TNM分期。

1.4 術(shù)后化療 具有高位因素的Ⅱ期及Ⅲ期直腸癌術(shù)后均予以FOL FOX方案輔助化療，均未進(jìn)行放療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組數(shù)據(jù)方差齊后采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則以樣本數(shù)與百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于1時(shí)，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者一般情況及術(shù)后病理情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)照組6例患者行結(jié)腸脾曲松解，占12.8%，使吻合口張力減?。挥^察組1例游離結(jié)腸脾區(qū)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組中6例行預(yù)防性末端回腸造瘺，占12.8%；觀察組中1例行預(yù)防性末端回腸造瘺，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組中8例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，膽漏發(fā)生率17%；觀察組中2例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率3.2%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者圍手術(shù)期情況見(jiàn)表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)距肛緣距離(cm)腫瘤長(zhǎng)徑(cm)腫瘤類型(n)隆起型潰瘍型浸潤(rùn)型觀察組392461.70±8.7321.43±2.616.30±1.214.27±1.2321339對(duì)照組252263.20±9.8422.20±2.316.55±1.274.08±1.3011288t/χ2值0.84-0.885-1.607-1.0290.8021.294P值0.3590.3950.1110.3060.4250.524

續(xù)表1

組別病理類型(n)管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌其他?TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目(n)IMA根部淋巴結(jié)陽(yáng)性率[n(%)]觀察組3711105243093.33±1.094(6.3)對(duì)照組241076202253.53±1.055(10.6)t/χ2值1.1350.419-0.9610.212P值0.7690.8110.3390.645

*印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、未分化癌

組別手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)排氣時(shí)間(d)預(yù)防性回腸末端造瘺[n(%)]吻合口漏[n(%)]游離脾曲[n(%)]觀察組154.79±23.9173.08±5.222.87±1.171(1.6)2(3.2)1(1.6)對(duì)照組149.96±17.5771.22±5.443.09±0.956(12.8)8(17.0)6(12.8)t/χ2值1.2201.414-1.0813.9254.6823.925P值0.2240.1610.2820.0480.0300.048

3 討 論

直腸癌術(shù)后引起患者死亡的一個(gè)重要因素即吻合口漏，發(fā)生率為0.5%～30%，與手術(shù)方式并無(wú)關(guān)系[10]。吻合口漏不僅會(huì)增加患者死亡的可能性，還會(huì)影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、花費(fèi)增加。臨床上吻合口漏的誘因并不簡(jiǎn)單，不只是因?yàn)槟c管提供的血液變少，還與其他因素相關(guān)，包括吻合口張力、腫瘤位置、臨床分期[11-12]。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)研究，吻合口處的腸管血供不如術(shù)前是引起吻合口漏的顯著原因；關(guān)于這個(gè)觀點(diǎn)，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究人員均表示贊成。因此，需采用有效手段使近端腸管維持松弛狀態(tài)，使吻合口附近的血液運(yùn)行通暢。通過(guò)上述研究得知，拋開(kāi)另外可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，保持吻合口處合適張力的處理、確保每處腸管節(jié)段的正常血液流通可有效降低吻合口漏的發(fā)生率。此外，相關(guān)研究也提到了保留LCA的必要性，即結(jié)扎IMA后腸管供血量會(huì)顯著減小，LCA的保留能有效解決上述問(wèn)題，使吻合口漏的發(fā)生率變小[13]。腹腔鏡直腸癌術(shù)中，針對(duì)LCA的處理有不同措施，LCA的保留會(huì)使吻合口處血液供給充足，有效減少吻合口漏的發(fā)生；但也存在一定弊端，這會(huì)使手術(shù)操作變得更為繁瑣，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增加等；不保留LCA，于IMA根部結(jié)扎血管的操作過(guò)程簡(jiǎn)單，不僅能簡(jiǎn)單地游離結(jié)腸，并能完全清除253組淋巴結(jié)。保留LCA的根治性淋巴結(jié)清掃與高位結(jié)扎比較像，清掃脂肪組織后于LCA根部位置對(duì)IMA進(jìn)行低位結(jié)扎，清掃的淋巴結(jié)主要位于IMA根部與LCA分支之間，具有十分顯著的醫(yī)療效果。本研究中，觀察組應(yīng)用根治性淋巴結(jié)廓清術(shù)發(fā)生吻合口漏的幾率較小，表明腹腔鏡技術(shù)治療晚期癌癥是有效的。對(duì)照組發(fā)生吻合口漏，可能因?yàn)樾g(shù)中使用雙極電凝、超聲刀等，術(shù)中因電凝、灼傷及止血程度過(guò)大等引起乙狀結(jié)腸邊緣動(dòng)脈血液量不充分，容易發(fā)生吻合口漏[14]。

LCA是存在于IMA頂部的一個(gè)分支，此后穿過(guò)腹膜深面位于左側(cè)，具體分為升支與降支。升支走向是由左腎前面及結(jié)腸左曲再到橫結(jié)腸系膜與LCA匯合，降支走向先降結(jié)腸后順乙狀結(jié)腸系膜與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈升支匯合。LCA為許多部位提供血給，如降結(jié)腸、結(jié)腸左曲及橫結(jié)腸左半。在某些情況下，其取代部分結(jié)腸中動(dòng)脈存在的位置，尤其結(jié)腸動(dòng)脈比較微細(xì)與缺失時(shí)，LCA有53%的可能來(lái)源于IMA總干，46%來(lái)源于左乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干。

結(jié)扎IMA后遠(yuǎn)端結(jié)腸及乙狀結(jié)腸的血液流通會(huì)受到不同程度的波及。結(jié)腸邊緣動(dòng)脈弓是維持結(jié)腸正常血液供給的基礎(chǔ)，因此腸管是否具有活性的重要判定因素是邊緣動(dòng)脈弓的能力[15]。在橫結(jié)腸與降結(jié)腸邊緣的動(dòng)脈弓之間存在的結(jié)合點(diǎn),為Griffiths點(diǎn)，發(fā)生可能性為：43%缺失,9%薄弱,48%存在[16]。術(shù)后近端腸管的血液大部分由腸系膜上動(dòng)脈提供，其血液流通發(fā)生異常的概率會(huì)變大，進(jìn)一步發(fā)展成為腸襻缺血，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生率上升。LCA的保留可很好地保證吻合口的血液供應(yīng)，從而減少因缺血出現(xiàn)吻合口漏的情況。本研究中對(duì)照組8例術(shù)后發(fā)生吻合口漏，占17%；觀察組2例發(fā)生吻合口漏，占3.2%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

導(dǎo)致吻合口漏發(fā)生的一個(gè)重要原因可能是張力大小。如果近端結(jié)腸無(wú)足夠的游離，術(shù)后腸道功能正常時(shí)結(jié)腸會(huì)發(fā)生收縮，長(zhǎng)度為2 cm。術(shù)后患者肛門括約肌較前更為緊張，排氣時(shí)會(huì)引起直腸壓力變大，吻合口隨之改變，此時(shí)漿膜層不具備足夠的保護(hù)能力，對(duì)于張力的變化不能完全適應(yīng)，發(fā)生吻合口漏的可能性變大。因此，采取一定措施保證降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲具有足夠的游離程度，如果能使口側(cè)腸管活動(dòng)在吻合平面下2 cm，且十分松弛，術(shù)后患者需每天進(jìn)行兩次常規(guī)擴(kuò)肛，使肛門括約肌維持一個(gè)合適狀態(tài)[12]，可較好地預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。本研究中，對(duì)照組6例患者行結(jié)腸脾曲松解，占12.8%，使吻合口張力減小；觀察組中1例進(jìn)行結(jié)腸脾區(qū)游離，可能因LCA的保留使近端腸管的血液流通保持正常，從而行結(jié)腸脾區(qū)游離的幾率減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

腸管吻合前應(yīng)確認(rèn)近端腸管狀態(tài)，使其保持松弛，自然下垂，如果患者在吻合口漏的發(fā)生方面具有極高的可能性，可進(jìn)行預(yù)防性末端回腸造瘺[17-18]。造瘺后可及時(shí)合理地補(bǔ)充食物供給，使?fàn)I養(yǎng)供給達(dá)到理想狀態(tài)，適當(dāng)改善患者術(shù)后發(fā)生的不良情況[19]。在降低吻合口漏發(fā)生率方面，相關(guān)研究證實(shí)預(yù)防性造瘺對(duì)于具有兩個(gè)及以上高危因素的患者十分有效[20-21]。本研究中，對(duì)照組6例患者行預(yù)防性末端回腸造瘺，占12.8%；觀察組中1例施行預(yù)防性末端回腸造瘺，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因可能是保留LCA使腸管血液供應(yīng)得到保障，從而改善了吻合口血供欠佳的情況，減少了預(yù)防性造口。

術(shù)后肛門排氣時(shí)間是一個(gè)十分重要的影響因素，它是由神經(jīng)支配。雖然大部分觀點(diǎn)認(rèn)為，IMA根部受到神經(jīng)纖維的影響比較小，因此對(duì)IMA根部血管處理產(chǎn)生的影響并不大[22-23]。然而，也有部分學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為結(jié)扎會(huì)對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生影響，會(huì)影響患者排便、排氣及排尿功能等[24-25]。本研究中，觀察組排氣時(shí)間為(2.87±1.17)d，對(duì)照組為(3.09±0.95)d，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明保留LCA并不會(huì)增加相關(guān)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此直腸癌術(shù)中保留LCA不會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

不保留LCA具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)在IMA根部處理血管能較為方便且快速地實(shí)現(xiàn)結(jié)腸的游離，同時(shí)能徹底根除253組淋巴結(jié)。這是發(fā)生直腸癌轉(zhuǎn)移的重要途徑，直腸癌的腫瘤蔓延程度更深，253組淋巴結(jié)的陽(yáng)性率更高[26]。本研究中，對(duì)照組根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(3.53±1.05)，陽(yáng)性率為10.6%；觀察組根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(3.33±1.09)，陽(yáng)性率為6.3%；綜合淋巴結(jié)清掃數(shù)量，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明保留LCA，對(duì)于253組淋巴結(jié)同樣可徹底清掃。由于性別不同，在發(fā)生吻合口漏方面的結(jié)果并不一致，具體表現(xiàn)為男性更高[27]，原因是男性骨盆相對(duì)小一些，術(shù)中游離、吻合的難度系數(shù)增大，對(duì)周圍血管、組織的傷害變大，使血液供應(yīng)量不夠，對(duì)切口愈合產(chǎn)生了影響；這與本研究結(jié)論相符。本研究結(jié)果表明，雖然觀察組出血量、手術(shù)時(shí)間有多于對(duì)照組的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能是脈絡(luò)化血管的相關(guān)操作使手術(shù)變得更為復(fù)雜，相對(duì)增加了手術(shù)時(shí)間與出血量。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA對(duì)治療結(jié)果有一定作用，不影響淋巴結(jié)的徹底清掃，不增加手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可更好地保障吻合口血液供應(yīng)，減少術(shù)中游離脾區(qū)及回腸造瘺的發(fā)生，從而減少吻合口漏的發(fā)生，在直腸癌根治術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)。但本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，需綜合多中心的相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行綜合評(píng)估。