□ 李 強(qiáng) 趙立志 李凌霄

1 中國城市老齡化的長照服務(wù)背景

進(jìn)入21世紀(jì)以來，中國人口老齡化程度不斷加深，城鄉(xiāng)老齡化進(jìn)一步顯現(xiàn)。伴隨這一進(jìn)程的到來，社會經(jīng)濟(jì)的方方面面勢必將受到人口老齡化深刻的影響和沖擊。

當(dāng)前，我國正處于社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全面深化改革和全面建成小康社會的關(guān)鍵時期，伴隨著經(jīng)濟(jì)增長進(jìn)入新常態(tài)，社會治理凸顯新特征，科技創(chuàng)新取得新突破，人口老齡化也呈現(xiàn)新特點。老年人口規(guī)模大、增長速度快、城鄉(xiāng)不均衡、老齡化進(jìn)程與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同步、未富先老等，都是現(xiàn)階段我國人口老齡化的鮮明特點，人口老齡化進(jìn)程勢必將對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來明顯的負(fù)面影響[1]。

1.1 中國人口現(xiàn)狀及老齡化程度

根據(jù)國家統(tǒng)計總局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國人口為13.95億人，老年撫養(yǎng)比從2014年起逐漸增加，老年人口基數(shù)在不斷增大，老年人的照料壓力也在不斷提升。人口出生率的下降，不僅增加了青年的經(jīng)濟(jì)壓力，社會壓力也隨之增加（見圖1）。

圖1 中國人口出生率、死亡率和自然增長率（2008—2017年）

根據(jù)人口年齡結(jié)構(gòu)和撫養(yǎng)比數(shù)據(jù)，2017年，65歲老齡人口比重為11.4%，而老年撫養(yǎng)比為15.9%，這對于家庭或是社會都是不小的壓力（見圖2）。隨著年輕人口逐漸減少，而老齡人口逐漸增多，勢必會增加年輕人的負(fù)擔(dān)。同時，撫養(yǎng)比從側(cè)面反映出隨著時間的增長，老年撫養(yǎng)比也在增長，未來社會將要面對更大的養(yǎng)老壓力。

圖2 中國人口年齡結(jié)構(gòu)和撫養(yǎng)比（2014—2017年）

1.2 政府機(jī)構(gòu)對養(yǎng)老服務(wù)的指導(dǎo)滯后

我國政府在養(yǎng)老制度政策方面與發(fā)達(dá)國家相比有很嚴(yán)重的滯后性，如《老年保險法》和2009年出臺的《養(yǎng)老保險法》，都是針對我國舊保險制度法規(guī)的進(jìn)一步完善。舊保險制度是對個人的一種自我管理，地方政府和單位企業(yè)并不負(fù)責(zé)，導(dǎo)致個人負(fù)擔(dān)較重。且養(yǎng)老保險繳納時間過長，繳納金額較少，老年人退休后拿到的金額也寥寥無幾，導(dǎo)致養(yǎng)老金并不能解決養(yǎng)老問題，子女養(yǎng)老依然承受著較重負(fù)擔(dān)。

（1）政府資金支持力度低且預(yù)算不足。政府部門在老年人專項資金方面缺乏長期規(guī)劃，資金支持力度不足。由于養(yǎng)老投入資金回籠慢、回報率低，對民間資本吸引力不足，加劇了政府本身的建設(shè)投資和資金壓力。

（2）長照機(jī)構(gòu)資質(zhì)審查機(jī)制不夠完善。在長照機(jī)構(gòu)的單位審查過程中，由于部分地區(qū)大力推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的產(chǎn)業(yè)，在審核方面給予寬松政策，致使部分機(jī)構(gòu)團(tuán)體在后期服務(wù)質(zhì)量和管理無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

（3）長照服務(wù)體系立法尚不完善。長照服務(wù)相關(guān)法規(guī)在法律體系中所占的權(quán)重不高，并且在過去的一段時間中不受重視。目前，長照行業(yè)的法律依據(jù)主要來源于《憲法》《老年人權(quán)益保障法》《政府采購法》，以上法律雖標(biāo)明了老年人應(yīng)享受的權(quán)益，但未能針對性提出具體措施，導(dǎo)致長照服務(wù)工作無法順利展開[3]。

1.3 長照服務(wù)機(jī)構(gòu)未能滿足市場需求

目前，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與歐美發(fā)達(dá)國家相比，在數(shù)量上仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會需求。《中國統(tǒng)計年鑒2018》數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2017年，我國每千人養(yǎng)老床位數(shù)為30.92張，不僅遠(yuǎn)低于國外地區(qū)，而且也遠(yuǎn)低于國內(nèi)需求。在服務(wù)質(zhì)量上，城市的服務(wù)質(zhì)量遠(yuǎn)高于城郊地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，但兩者相較于國外仍處于低水平。在服務(wù)形式上，國內(nèi)更多是看管式養(yǎng)老，而不是服務(wù)性養(yǎng)老，缺少人文關(guān)懷。

2 城市老齡化過程中長照服務(wù)中出現(xiàn)的問題

2.1 法規(guī)體系不夠完善且社會重視度低

目前，國內(nèi)關(guān)于養(yǎng)老法規(guī)政策領(lǐng)域內(nèi)針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不夠完善，缺少時效性和針對性。另外，在法規(guī)的制定時，相關(guān)部門與市場經(jīng)營者、民眾三方缺乏合作交流和合作機(jī)制，導(dǎo)致很多政策制度不能落地或者落地不能解決實際問題。

2.2 市場價格過高導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求不足

根據(jù)2018年中國人口收入水平，人均GDP達(dá)到66006元[4]，人均月收入為5000元，遠(yuǎn)低于市場化下的社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)社會調(diào)查，鄉(xiāng)村和城鎮(zhèn)老年人的平均收入水平不足以滿足支付條件，再加上機(jī)構(gòu)式養(yǎng)老的整體環(huán)境沒有居家養(yǎng)老的氛圍良好，老年人更傾向于和子女同住，在享受情感的同時保持自己的“舒適圈”。

2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量短缺導(dǎo)致供給需求不足

近年來，社會長照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)越來越多，但老年人整體數(shù)量也在同比增長，并且老年化日趨嚴(yán)重，社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)短時間內(nèi)無法匹配社會需求。根據(jù)民政部2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)，2018年全國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量為16.8萬個，床位數(shù)為727.1萬張，每千名老年人口養(yǎng)老病床數(shù)（張）為29.1[5]。民政部民政事業(yè)“第十三個五年”規(guī)劃要求，每千名老年人床位數(shù)為35張～40張，假設(shè)用2018年的增長率3.3%來推算2020年的每千名老年人床位數(shù)量也僅僅為31.05張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“十三五”發(fā)展目標(biāo)[6]。

3 中國臺灣地區(qū)老齡化長照計劃的借鑒表現(xiàn)

3.1 臺灣地區(qū)長照計劃的布局過程

從20世紀(jì)80年代開始，臺灣地區(qū)開始制定和出臺關(guān)于老年人照顧相關(guān)的政策和法規(guī)。2000年啟動長期照顧先導(dǎo)計劃。2008年《長期照顧十年計劃》（簡稱“長照1.0”）正式施行，但在施行過程中發(fā)現(xiàn)和預(yù)想規(guī)劃有落差，計劃后期做出調(diào)整，規(guī)劃調(diào)整未予落實。2016年6月，將長照1.0中的保險制改變?yōu)槎愂罩?，同時擴(kuò)大服務(wù)范圍和照顧對象，提出《長期照顧十年計劃2.0》（簡稱“長照2.0”）。

3.2 臺灣地區(qū)長照計劃的職能作用

臺北長照計劃項目首先是幫助解決老年人長期照顧的憂愁，同時緩解社會壓力，增加社會工作崗位。近幾年臺灣地區(qū)經(jīng)濟(jì)處于低增長狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)低迷，長照計劃項目從短期來講，不僅為年輕人減少家庭負(fù)擔(dān)，也為部分殘障人士提供幫助；從長期角度來講，為老年人提供了更好地日常照料和生活便利，在全社會營造尊老敬老的濃厚氛圍。

3.3 臺灣地區(qū)長照計劃的主要內(nèi)容

臺灣地區(qū)現(xiàn)以長照計劃2.0為施行方針，以下主要以介紹長照2.0為中心。臺北長照計劃收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是以長照2.0—ABC為基礎(chǔ)開展的，由“長期照顧十年計劃1.0”的8項擴(kuò)增至17項。新增項目包括失智癥照顧服務(wù)，少數(shù)民族地區(qū)社區(qū)整合型服務(wù)，小規(guī)模多機(jī)能服務(wù)，建立家庭照顧者支持服務(wù)據(jù)點，成立社區(qū)整合型服務(wù)中心（A級）、復(fù)合型服務(wù)中心（B級）及巷弄長期照顧站（C級），社區(qū)預(yù)防性照顧，預(yù)防或延緩失能服務(wù)，出院準(zhǔn)備服務(wù)和居家醫(yī)療服務(wù)[7]。

居民使用長照服務(wù)，首先向照管中心提出申請，照管中心將申請者的情況對照《長照管理評估量表》進(jìn)行評估（為此專門設(shè)計了一套CMS系統(tǒng)），依據(jù)ADLs分?jǐn)?shù)等級、LADLs障礙項數(shù)、心智障礙、特殊照護(hù)等一系列因子，將申請者分為2～8等級，按照不同等級給予不同給付額度，并且擬定相應(yīng)的照護(hù)計劃[8]。照管中心聯(lián)系服務(wù)單位給長照需求者提供服務(wù)，照管中心依據(jù)服務(wù)單位提供的服務(wù)費(fèi)用和記錄支付給服務(wù)單位相關(guān)一部分費(fèi)用，剩下的費(fèi)用由需求者支付服務(wù)單位，形成地方政府（照管中心）、長照需求者和服務(wù)單位三位一體的三角模式。

長照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將需求者等級、個人額度、服務(wù)類型作為3個因子，依據(jù)家庭收入和服務(wù)類型取費(fèi)。服務(wù)類型分為照顧及專業(yè)服務(wù)、交通接送、輔具服務(wù)及居家無障礙環(huán)境改善服務(wù)、喘息服務(wù)4類。個人額度按照收入等級分為一般戶、中低收入戶、低收入者，每種收入人群擔(dān)負(fù)的比率也是由高到低，充分體現(xiàn)了分類關(guān)懷。

3.4 臺灣地區(qū)長照計劃的問題困境

本文主要結(jié)合長照1.0的困境以及現(xiàn)在施行2.0中的部分不足梳理而成[9]。

（1）人力資源短缺，待培訓(xùn)發(fā)展。一是數(shù)量不足。普通護(hù)理的人手不足，導(dǎo)致一部分服務(wù)人員面臨一對多的情況，疲于應(yīng)對。二是質(zhì)量不足。高質(zhì)量的護(hù)理在培訓(xùn)和資金方面無法滿足，導(dǎo)致人才的缺失。

（2）政府預(yù)算政策未能達(dá)到實際需求。經(jīng)過兩次長照計劃普遍暴露出一個問題：究竟何種稅收制度和保險制度才最適合？保險制度能節(jié)省公共資源，稅收制度能保證全民受益，二者都有各自的優(yōu)勢。但同時保險制度缺少覆蓋率，未能照顧所有民眾。稅收制度收效慢，部分地區(qū)未能涉及。

（3）長照服務(wù)項目未達(dá)到民眾深層次需求。長照服務(wù)在時間上和服務(wù)類型上還不能多元化發(fā)展。如在一些需要照顧的民眾中有多種疾病，但護(hù)理人員只具備其中幾項服務(wù)技能，不能承擔(dān)所有服務(wù)。另外，在時間節(jié)點上，有些護(hù)理對象需要24小時服務(wù)，但是由于地處偏僻或者人員的稀缺，導(dǎo)致無法實施全時照顧。

3.5 臺灣地區(qū)長照計劃的啟示

（1）長照機(jī)構(gòu)應(yīng)主動擔(dān)當(dāng)社會責(zé)任，提升自我層次。對于長照計劃中各類服務(wù)對象，需要不同層次的服務(wù)人員，以及各種需求的培訓(xùn)，長照機(jī)構(gòu)作為半福利性社會團(tuán)體，必須端正服務(wù)理念，不能把收益作為唯一目的，要以服務(wù)社會為主要目的，解決社會老年化問題，替青年人分擔(dān)，減少社會矛盾。

（2）長照計劃預(yù)算需符合社會實際，保持長期連貫。臺灣地區(qū)在馬英九政府時期采取保險制度，而蔡英文時期改為稅收制度。兩者都有各自的缺點和優(yōu)點，保險制度更強(qiáng)調(diào)社會公平，而稅收制度則體現(xiàn)全民參與，追求普及公平。兩者從各自的角度都有各自成立的理由，能否結(jié)合二者的優(yōu)勢，避免兩者的缺陷，是未來努力的方向。

（3）積極發(fā)揮市場化在長照機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用。一個好的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如何能夠滿足老人的需求，這就需要企業(yè)和機(jī)構(gòu)的市場化程度，市場才是人們的需求反映。

4 解決中國城市老齡化發(fā)展中長照服務(wù)發(fā)展問題的對策

4.1 政府對于規(guī)劃法規(guī)政策的出臺和指導(dǎo)

政府部門作為公信機(jī)構(gòu)，要將自身定位為人口老齡化中的中心，主動發(fā)揮作為，出臺真正能夠指導(dǎo)政策和符合實際的操作，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在日常工作中收益達(dá)到最大化，不能犧牲實際情況，達(dá)到最好的標(biāo)準(zhǔn)。從臺灣地區(qū)長照機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷程可以看出，在社會發(fā)展的不同時段和不同時機(jī)，政策制度是影響?zhàn)B老服務(wù)事業(yè)的重要力量，政府的政策制度也是市場的重要導(dǎo)向和市場反應(yīng)，兩者相輔相成。

4.2 居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的相互配合

中國人的養(yǎng)老觀念與西方不一樣。從文化上講，老年人喜歡與子女在一起居住，所謂的“養(yǎng)兒防老”，享受天倫之樂。從形式上看，將老人送入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在外人看來是一種不孝順的表現(xiàn)，老人也缺乏與子女的感情交流，容易產(chǎn)生孤獨心理。從倫理上，我們在扶養(yǎng)老人時，社會輿論壓力比自身的經(jīng)濟(jì)壓力更大，面臨的指責(zé)只會讓子女或者老人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)生抵觸心理。居家養(yǎng)老與社會機(jī)構(gòu)養(yǎng)老結(jié)合，居家養(yǎng)老讓老人的情感得到撫慰，又能讓機(jī)構(gòu)養(yǎng)老將先進(jìn)的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)送至老人。

4.3 長照服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量的提升

從目前國內(nèi)各地的調(diào)研來看，長照機(jī)構(gòu)數(shù)量從人口密度和面積密度都缺乏合理性和前瞻性，采取大數(shù)據(jù)等新模式的信息采集和數(shù)據(jù)分析，將有助于我們合理安排長照機(jī)構(gòu)的分布，同時根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將質(zhì)量的提升建立在合理價格收取的基礎(chǔ)之上。

4.4 長照服務(wù)機(jī)構(gòu)積極市場化的對策

長照機(jī)構(gòu)本身是企業(yè)團(tuán)體，又是具有福利性質(zhì)的社會機(jī)構(gòu)。企業(yè)需要盈利，且要降低自身的維護(hù)成本，但又要服務(wù)大眾。所以在規(guī)劃養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時，選取項目、選擇地址、制定合理的服務(wù)價格體系、給予不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及不同層次的服務(wù)對象都需要綜合考量。另外，在成本上可以采取靈活的服務(wù)體系，如租借和多種服務(wù)并存，以及一對多的服務(wù)項目，保證成本的最低消耗，讓資源能夠在最大程度上有效利用。