1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民 醫(yī)院影像科 (山東 濟(jì)南 271100)

2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民 醫(yī)院胸外科 (山東 濟(jì)南 271100)

吳 婷1 趙永強(qiáng)2 周 濤1賈守強(qiáng)1

股骨頭缺血性壞死是因股骨頭部分或完全性缺血導(dǎo)致骨髓細(xì)胞成分壞死，是致殘的重要原因[1]。目前保髖治療仍為大多數(shù)患者的首選治療方式，髓芯減壓是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的股骨頭壞死治療方法，該方法操作簡(jiǎn)單，損傷小，且術(shù)后并發(fā)癥少，療效顯著[2]。盡管治療有效性在諸多研究中得以證實(shí)，但仍有研究報(bào)道其療效及患者預(yù)后可受個(gè)體差異影響[3-4]。本研究以因股骨頭壞死行髓芯減壓治療的患者作為研究對(duì)象，采用CT及磁共振成像(MRI)進(jìn)行患者影像學(xué)檢查，分析股骨頭壞死的影像學(xué)表現(xiàn)，并收集患者臨床資料及影像學(xué)資料，分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科2014年3月至2017年2月間收治的因股骨頭壞死行髓芯減壓加植骨治療的患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；經(jīng)檢查診斷為Ficat I至III期股骨頭缺血性壞死[5]；術(shù)前均行CT及MRI檢查；臨床資料及隨訪資料完整，患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在股骨頸或股骨頭外傷史；合并糖尿病、類風(fēng)濕性疾病、肝炎、惡性腫瘤等病史；近期內(nèi)使用激素類藥物。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共48例(58髖)，其中男29例(34髖)，女19例(24髖)，年齡23～58歲，平均(35.28±7.86)歲；病因：激素性22例(27髖)，酒精性14例(18髖)，不明原因12例(13髖)；Ficat分期：I期13髖，II期30髖，III期15髖。

1.2 方法 CT掃描方法：采用采用GE Revolution 256排CT掃描儀進(jìn)行掃描，掃描采用橫斷面容積掃描方式。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA，掃描層厚1～3mm，掃描范圍為髖臼上緣至股骨頸。CT圖像分析：將CT所得影像學(xué)資料傳入計(jì)算機(jī)，進(jìn)行冠狀位及矢狀位重建，可見(jiàn)正常及壞死骨頭分界，采用軟件上色工具，自動(dòng)識(shí)別并標(biāo)注顏色后進(jìn)行三維重建，觀察壞死區(qū)域在股骨頭中的形態(tài)。

MRI檢查：采用 Philips Ingenia 3.0T MR，進(jìn)行冠狀面、橫斷面及矢狀面的連續(xù)掃描。掃描參數(shù)：冠狀面層厚0.4cm，間距0.2cm；橫斷面掃描層厚0.5cm，間距0.25cm，矢狀面層厚0.5cm，間距0.25cm。圖像分析：觀察冠狀位T1加權(quán)像壞死部分與正常骨頭的邊界，邊界表現(xiàn)為帶狀低信號(hào)緣。在計(jì)算機(jī)上采用軟件圈出壞死組織邊界，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算壞死區(qū)域面積，與MRI掃描層厚的乘積即為每層壞死體積；所有層面計(jì)算所得結(jié)果的總和為股骨頭壞死部位的體積，計(jì)算壞死體積占股骨頭體積百分比。

所有患者均進(jìn)行定期臨床及影像學(xué)檢查隨訪，預(yù)后不良：隨訪過(guò)程中進(jìn)展為Ficat IV期或因疼痛等原因需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2分析，計(jì)量資料組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，預(yù)后的影響因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者股骨頭壞死術(shù)前CT、MRI表現(xiàn) 股骨頭壞死CT表現(xiàn)：24例表現(xiàn)為骨小梁處增粗或骨質(zhì)硬化，股骨頭星芒結(jié)構(gòu)增粗，呈現(xiàn)擁擠融合及扇狀硬化等改變；34例呈現(xiàn)明確骨質(zhì)硬化表現(xiàn)，骨小梁微小骨折及股骨頭關(guān)節(jié)面微陷，部分出現(xiàn)皮質(zhì)下“新月征”。

MRI主要征象：25例股骨頭上緣可見(jiàn)均勻或不均勻局限性現(xiàn)狀或片狀異常信號(hào)影，T1WI可呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高或略高信號(hào)；33例出現(xiàn)T1、T2加權(quán)均表現(xiàn)股骨頭皮質(zhì)及皮質(zhì)下呈高低不等、形態(tài)不規(guī)則混雜信號(hào)，部分T2加權(quán)像可見(jiàn)“線樣征”。

部分病例股骨頭壞死CT、MRI表現(xiàn)詳見(jiàn)圖1-4。

2.2 不同預(yù)后組別臨床資料比較 48例患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間為8～52個(gè)月；58髖中20髖預(yù)后不良，38髖預(yù)后良好；預(yù)后不良病例中7髖進(jìn)展為Ficat IV期，13髖行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。比較不同預(yù)后病理臨床資料，兩組Ficat分期、壞死體積、壞死部位等資料比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 多因素分析示分期、壞死部位及體積為影響預(yù)后的相關(guān)因素 (P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

股骨頭壞死后可在病灶處出現(xiàn)一系列病理變化，分析其在影像學(xué)上的表現(xiàn)對(duì)于診斷及指導(dǎo)治療意義重大[6]。本研究中入組患者股骨頭壞死CT表現(xiàn)主要為股骨頭星芒結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)硬化及骨小梁微小骨折及股骨頭關(guān)節(jié)面微陷等變化；早期股骨頭破骨的同時(shí)存在生骨，生骨附著于骨小梁導(dǎo)致其增粗變性，骨小梁壞死可被肉芽組織吸收發(fā)生疏松囊變；稍晚期關(guān)節(jié)面囊變周圍逐漸坍陷、硬化，形成明顯的高密度硬化帶，CT所示關(guān)節(jié)面可出現(xiàn)中斷現(xiàn)象。本研究入組病例MRI表現(xiàn)主要為信號(hào)影變化及“線樣征”等特殊征象的形成，股骨頭壞死早期僅有骨髓組織的水腫及變性壞死，因此均可見(jiàn)局灶性或斑塊狀低T1高T2信號(hào)影；隨著軟骨壞死區(qū)骨小梁吸收，壞死區(qū)骨邊緣出現(xiàn)微骨折，沿骨折線有大量纖維肉芽形成，破骨同時(shí)也同時(shí)存在外側(cè)成骨，因此可形成較為特殊的征象“線樣征”。MRI“線樣征”與CT中的高密度硬化帶相對(duì)應(yīng)，可作為壞死骨組織及正常骨組織交界。本研究中CT及MRI均可顯示股骨頭壞死骨小梁異常及后期局部硬化、關(guān)節(jié)面塌陷等影像，根據(jù)其進(jìn)行病情的估計(jì)，與既往多數(shù)研究所報(bào)道的股骨頭壞死影像學(xué)表現(xiàn)一致[7-8]。

表1 不同預(yù)后組別臨床資料比較

表2 影響預(yù)后的多因素分析

圖1-4 部分病例股骨頭壞死CT、MRI表現(xiàn)。圖1 CT所示左側(cè)股骨頭前部變扁，內(nèi)部可見(jiàn)小囊腫變；圖2 CT三維重建可清晰顯示壞死形狀；圖3 MRI可見(jiàn)雙側(cè)股骨頭壞死；圖4 T2加權(quán)像顯示左股骨頭塌陷變形呈高低混雜信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙變窄。

本研究結(jié)果顯示，分期、壞死部位及體積為影響預(yù)后的相關(guān)因素。股骨頭缺血性壞死治療與初診分期關(guān)系密切，F(xiàn)icat分期中III期已出現(xiàn)軟骨下骨的塌陷，即使采用植骨或支撐技術(shù)，都難以保證較好的治療效果，后期往往更快發(fā)展為髖關(guān)節(jié)炎，需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療[9]。因此，股骨頭早期的診斷及治療對(duì)于患者預(yù)后意義重大。既往研究報(bào)道了壞死體積對(duì)股骨頭壞死患者預(yù)后的影響，但均未對(duì)病灶進(jìn)行有效的估算[10]。本研究采用MRI對(duì)股骨頭壞死部位進(jìn)行定量計(jì)算，結(jié)果仍證實(shí)了病灶壞死體積在患者預(yù)后中的影響。另外，本研究中也證實(shí)壞死位置也是影響預(yù)后的因素之一，髖關(guān)節(jié)為人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，股骨頭壞死部位若發(fā)生于股骨頭前外側(cè)，人體長(zhǎng)期負(fù)重可加快病灶的進(jìn)展，影響患者 預(yù)后[11]。既往鄭超[12]等人分析證實(shí)未進(jìn)展及進(jìn)展者壞死體積及壞死部位分布差異顯著，壞死體積大、壞死部位位于外上象限的患者進(jìn)展率增大，本研究在其研究基礎(chǔ)上優(yōu)化測(cè)定方法，驗(yàn)證分期、體積及壞死部位在預(yù)后中的評(píng)測(cè)價(jià)值。

綜上，MRI及CT均能有效反映股骨頭壞死骨小梁異常及后期局部硬化、關(guān)節(jié)面塌陷等影像，股骨頭壞死的分期、壞死體積及壞死部位是影響預(yù)后的因素。