廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院)放射科 (廣東 廣州 510220)
區(qū)嘉慧 曾旭文 熊玉超 梁治平 彭麗君
骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是引起老年人下腰痛的常見原因之 一[1-2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療由OVCF引起的腰背痛的安全有效的治療方法[3-4],但是PVP術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)影響PVP治療效果,如術(shù)后椎體再發(fā)骨折出現(xiàn)可能會(huì)導(dǎo)致脊髓損害。研究認(rèn)為骨水泥-終板未接觸(non-PMMA-endplate-contact,NPEC)時(shí),再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加[5-7],但當(dāng)同時(shí)存在延伸至終板骨折線時(shí),再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)進(jìn)一步增加,國內(nèi)報(bào)道較少見。因此,筆者回顧性分析OVCF行PVP手術(shù)并存在骨水泥-終板未接觸的患者,延伸至終板的骨折線是否會(huì)增加再發(fā)骨折的發(fā)生,從而探討延伸至終板骨折線在預(yù)測PVP術(shù)后同一椎體再發(fā)骨折的價(jià)值。
1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2019年5月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)急性O(shè)VCF并行PVP患者123例,其中男性40例,女性83例,年齡68~90,平均年齡(79.92±3.94)。傷椎123個(gè),其中胸椎35個(gè),腰椎88個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn):①OVCF并進(jìn)行單節(jié)段PVP手術(shù)治療的患者;②骨水泥-終板未接觸;③手術(shù)前后均行X射線和MRI檢查;④手術(shù)時(shí)間至最后一次X射線檢查至少隨訪1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有良惡性骨腫瘤的患者;②胸腰椎骨折伴有椎管內(nèi)占位或者神經(jīng)壓迫癥狀患者;③骨折椎體內(nèi)存在裂隙患者;④對骨水泥有過敏反應(yīng)和心臟毒性患者。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法:術(shù)中患者取俯臥位,胸腰段椎體處于過伸狀態(tài),常規(guī)消毒鋪巾。在C臂機(jī)透視確定傷椎,用克氏針定位手術(shù)穿刺點(diǎn)。用1%Lidocain 10ml局麻穿刺點(diǎn),透視下從傷椎單側(cè)/雙側(cè)出用穿刺針進(jìn)針,經(jīng)椎弓根達(dá)椎體后緣時(shí)正位像穿刺針不超過椎弓根影內(nèi)緣,穿入椎體2mm后換置針芯,再放置擴(kuò)張器和工作套管,手錘擊入至椎體后緣。拔出擴(kuò)張器,沿工作套管置入直徑4mm精細(xì)骨鉆在椎體內(nèi)開路,直達(dá)距離椎體前緣3mm,拔出骨鉆后放入導(dǎo)針探查椎體內(nèi)情況,確認(rèn)位置無誤且正位像針尖達(dá)到椎體中線。置入球囊擴(kuò)張器,側(cè)位透視見球囊標(biāo)記位于椎體前3/4,連續(xù)透視監(jiān)視下注入造影劑緩慢擴(kuò)張球囊,加壓至50psi時(shí)取出內(nèi)芯,繼續(xù)加壓擴(kuò)張球囊,控制壓力不超過200psi,透視見球囊到達(dá)椎體上下終板,椎體高度恢復(fù)滿意,停止加壓,抽出造影劑并撤出球囊。調(diào)配PMMA(丙烯酸樹脂)骨水泥至團(tuán)塊期,連續(xù)透視下低壓注入追體內(nèi),當(dāng)骨水泥充填滿意時(shí)即停止注射。于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管數(shù)圈,使之與骨水泥分離,然后拔出注射裝置。術(shù)畢。
1.2.2 椎體再發(fā)骨折的判定:根據(jù)術(shù)后同一椎體是否再發(fā)骨折將患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組:①術(shù)后首次與最后一次椎體壓縮率的差值≥15%[8]。②臨床表現(xiàn)為PVP術(shù)后椎體疼痛加重或者重新出現(xiàn)疼痛。符合上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為判定為復(fù)發(fā)。非復(fù)發(fā)組:①術(shù)后首次與最后一次椎體壓縮率的差值<15 %。②臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)術(shù)后椎體疼痛。符合上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為非復(fù)發(fā)組。
椎體壓縮率(%)=1-椎體最大壓縮點(diǎn)的高度×2/(鄰近上椎體同部位高度+鄰近下椎體同部位高度)。見圖1。
1.2.3 影像學(xué)因素評估:對患者術(shù)后進(jìn)行MRI檢查。采用德國Siemens Avanto1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀及脊柱8通道相控陣線圈。掃描序列如下:矢狀T1加權(quán)成像(T1weighted imaging,T1WI),重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)535ms,回波時(shí)間(time echo,TE)11ms,層厚4.0mm;矢狀T2加權(quán)成像(T2weighted imaging,T2WI),TR3500ms,TE90ms,層厚4.0mm;精確頻率反轉(zhuǎn)恢(spectral presaturation attenuated inversion recovery,SPAIR)T2壓脂序列,TR3500ms,TE90ms,層厚4.0mm。 對采集圖像采取完全隨機(jī)閱讀方式,由2名具有5年以上骨肌影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片,意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。影響OVCF患者PVP術(shù)后再發(fā)骨折因素有,延伸至終板的骨折線:X射線或者M(jìn)RI上椎體上/下終板骨皮質(zhì)不連,見骨折線[9],反之則認(rèn)為無骨折線;骨水泥無滲透:正、側(cè)位X線片和MRI圖像上,骨水泥均未超出手術(shù)椎體范圍,反之則認(rèn)為有滲透[10];椎體楔形角度:上終板與下終板之間的夾角;骨折水平:分為交界[胸腰段椎體(T10~L2)]與非交界[非胸腰段椎體(T6~T9和L3~L5)][11]。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(K-S法),符合正態(tài)分布者組間比較采用t檢驗(yàn),方差不齊者采用Satterthwaite近似法;將單因素分析中的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入回歸模型,進(jìn)行多因素Logistic回歸(Forward LR法),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 影響OVCF患者PVP術(shù)后再發(fā)骨折的單因素Logistics回歸分析
表2 影響OVCF患者PVP術(shù)后再發(fā)骨折的多因素Logistics回歸分析
圖1 椎體壓縮率計(jì)算示意圖。a 椎體最大壓縮點(diǎn)的高度;b 鄰近上椎體同部位高度;c 鄰近下椎體同部位高度。圖2-5 1例PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折MRI圖像
2.1 分組情況 根據(jù)復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組的入組標(biāo)準(zhǔn),分為復(fù)發(fā)組40例(椎體數(shù)40個(gè)),非復(fù)發(fā)組83例(椎體數(shù)83個(gè))。復(fù)發(fā)組40例,其中男性24例,女性16例,年齡70~89歲,平均年齡78.67歲;非復(fù)發(fā)組83例,其中男性40例,女性43例,年齡68~90歲,平均年齡76.92歲。
2.2 影響再發(fā)骨折的因素分析 以是否再發(fā)骨折為因變量,以性別、年齡、骨水泥體積、骨水泥外滲、骨折水平、椎體楔形角度、延伸至終板的骨折線為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果表明,存在骨水泥-終板未接觸時(shí),延伸至終板的骨折線與再發(fā)骨折相關(guān)(χ2=9.799,P=0.002),年齡、性別、骨折水平、椎體楔形角度、骨水泥體積、骨水泥外滲與再發(fā)骨折的發(fā)生不相關(guān)(P>0.05)。見表1。
對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析,存在骨水泥-終板未接觸時(shí),發(fā)現(xiàn)延伸至終板的骨折線為再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素(表2)(OR=3.461,95%CI=1.362~8.790,P=0.009)。
2.3 典型病例 1例T12椎體急性壓縮骨折患者,椎體下終板存在延伸至終板的骨折線(圖2)。PVP手術(shù)骨水泥注入后骨水泥-終板未接觸(圖3)。6個(gè)月后,椎體再發(fā)骨折,椎體壓縮率增加18%(圖4)。MRI證實(shí)椎體再發(fā)骨折,骨髓水腫存在(圖5)。見圖2-5。
PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折可能的危險(xiǎn)因素大致可分為四個(gè)方面[12],即患者臨床特點(diǎn)(高齡、缺乏骨質(zhì)疏松藥物治療、低體質(zhì)量指數(shù))、壓縮的椎體因素(骨折水平、骨折椎體壓縮程度、延伸至終板的骨折線、椎體內(nèi)存在裂隙)、手術(shù)操作因素(骨水泥未接觸上/下終板、骨水泥注入量過多、骨水泥的分布模式、骨水泥滲透入椎間盤、椎體前緣高度恢復(fù)過多)和骨水泥因素(骨水泥黏稠度、骨水泥熱損傷)[13]。探討PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素可以幫助研究人員認(rèn)識術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生機(jī)制,指導(dǎo)臨床治療,提高患者的生活質(zhì)量。
Zhang L等[14]分析172例單節(jié)段胸腰椎椎體急性壓縮骨折并進(jìn)行PVP治療的患者,隨訪一年后有22例發(fā)現(xiàn)椎體再發(fā)骨折,認(rèn)為骨水泥-終板未接觸是PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。田偉[12]和Kim YY[5]研究也認(rèn)為骨水泥同時(shí)接觸上、下終板可以避免手術(shù)椎體發(fā)生再骨折。以上研究均表明骨水泥-終板未接觸是PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素,但當(dāng)骨水泥-終板未接觸時(shí),存在延伸至終板的骨折線是否會(huì)進(jìn)一步提高再發(fā)骨折的發(fā)生,未見報(bào)道。
筆者研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨水泥-終板未接觸時(shí),存在延伸至終板的骨折線再發(fā)骨折發(fā)生率為32.5%(40/123),明顯高于Kim YY[5]和HEO DH[7]報(bào)道的再發(fā)骨折發(fā)生率,分別為12.5%和3.21%。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),骨水泥-終板未接觸時(shí),延伸至終板的骨折線是PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。Baroud G等[15]研究發(fā)現(xiàn),L5椎體骨水泥的注入使得L4/5椎間壓力增加約19%,通過傳導(dǎo)使得L5椎體上終板和L4椎體下終板中心凹陷增加了約17%,即骨水泥的注入使得應(yīng)力相對集中,壓迫椎間盤并將應(yīng)力傳導(dǎo)至椎體終板,從而發(fā)生PVP術(shù)后椎體再發(fā)骨折。Kim YY等[5]研究發(fā)現(xiàn)骨水泥-終板未接觸時(shí),PVP術(shù)后椎體未填充骨水泥部分的再發(fā)骨折率明顯增高。Berlemann U等[16]通過對功能脊柱單位(functional spine units,F(xiàn)SUs)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),注入骨水泥的FSUs更容易受到載荷壓力的破壞。筆者認(rèn)為椎體骨水泥的注入使得相應(yīng)椎體未填充骨水泥的部分應(yīng)力增加,當(dāng)PVP術(shù)后椎體存在骨水泥-終板未接觸時(shí),而且終板骨折在恢復(fù)過程中斷端不能夠完全的對位對線愈合,因此椎體抗軸向壓力作用明顯減低,容易發(fā)生PVP術(shù)后椎體再骨折。
筆者研究的局限性是僅做了回顧性研究,且納入病例中再發(fā)骨折椎體數(shù)較少,可能會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的誤差。今后將考慮納入更多樣本開展前瞻性研究。
綜上所述,骨水泥-終板未接觸時(shí),延伸至終板的骨折線是OVCF患者PVP術(shù)后同一椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。術(shù)后椎體再發(fā)骨折可能導(dǎo)致患者遭受不同程度的功能障礙和疼痛,因此在手術(shù)過程中應(yīng)確保骨水泥到達(dá)上、下終板,以防止術(shù)后椎體臨床過程惡化。