廣東省廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院影像中心 (廣東 廣州 510168)

劉 婷 何 煒 劉 倩余曉娜

隨著環(huán)境污染及人們生活習(xí)慣改變，惡性腫瘤已成為城市居民死亡的首要病因[1]。脊柱作為腫瘤骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，其發(fā)生可引起疼痛、神經(jīng)功能障礙等一系列癥候群，會進(jìn)一步降低腫瘤患者生命質(zhì)量、威脅其生存，早期明確腫瘤患者脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷對指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后有重要意義[2]。CT與MRI是診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常用檢查方式，CT組織分辨率及軟組織對比度較高，對骨皮質(zhì)、骨小梁改變顯示清楚，但早期骨轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)形態(tài)、密度尚未明顯改變，因此CT對早期脊柱轉(zhuǎn)移瘤敏感度較低；MRI對早期骨髓變化能做出準(zhǔn)確判斷，其診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤敏感性總的來說要高于CT，但MRI對彌漫散骨轉(zhuǎn)移不易觀察，且兩種檢查方式在實際應(yīng)用時也各具優(yōu)缺點[3]。PET/CT是一種將功能代謝顯像與解剖結(jié)構(gòu)顯像結(jié)合的前沿影像檢查技術(shù)，可從分子水平上反映病理變化，目前在惡性腫瘤患者全身轉(zhuǎn)移評估中有重要應(yīng)用[4]。本研究將PET/CT和MRI用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷中，旨在對比二者的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年4月～2019年4月35例經(jīng)病理診斷證實惡性腫瘤患者影像資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：明確惡性腫瘤診斷，年齡18～75歲，對MRI、18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT檢查耐受且自愿接受檢查，兩種檢查方式間隔時間在2周內(nèi)，影像資料完整，后經(jīng)病理學(xué)檢查或隨訪證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性脊柱腫瘤，既往脊柱外傷史或手術(shù)史，存在MRI或18F-FDG PET/CT檢查禁忌，影像資料不完整，未經(jīng)病理學(xué)或隨訪證實。35例患者中男21例，女14例，年齡19～74(48.35±9.54)歲，原發(fā)腫瘤：肺癌12例，胃癌8例，乳腺癌6例，直結(jié)腸癌4例，宮頸癌2例，肝癌、前列腺癌、鼻咽癌各1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查：采用美國GE Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)磁共振機及多通道椎體線圈，行常規(guī)自旋回波(SE)序列T1WI、T2WI掃描，作矢狀位、軸位、冠狀位方向處理，掃描參數(shù)設(shè)置，T1WI：TR/TE=500ms/20ms，T2WI：TR/TE=4000/80ms，層厚5mm，層間距1mm，矩陣192×256；增強掃描應(yīng)用對比劑釓噴酸葡胺，以2～2.5ml/min速度經(jīng)肘靜脈注射，2～3min后行三個方向T1WI增強序列。

1.2.2 PET/CT檢查：采用德國Siemens BiographmCT PET/CT掃描儀，患者檢查前禁食6h以上，血糖控制在8.3mmol/L以內(nèi)，經(jīng)肘靜脈按4.7～11.0mCi/kg體重注射18F-FDG(放射化學(xué)純度＞95%，出自北京派特科技有限公司)，注射后患者在避光、安靜狀態(tài)下休息50～60min，排空膀胱后，行全身PET/CT顯像，掃描范圍從顱頂?shù)焦晒巧隙危珻T采集條件：140kv，200mA，層厚5mm，PET進(jìn)行3D采集模式，頭部掃描8min/床位，體部掃描3min/床位，共采集6～7個床位。

1.2.3 影像分析：由2名具有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分析MRI圖像，2名具有豐富經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分析PET/CT圖像，記錄可疑轉(zhuǎn)移椎體數(shù)目、節(jié)段，聯(lián)合討論后得出最后結(jié)論，椎體MRI的T1WI表現(xiàn)出低信號強度、T2WI表現(xiàn)出高、低混雜或高信號視為陽性病灶，椎體CT顯示骨質(zhì)破壞、PET提示明顯放射性濃集或稀疏缺損視為陽性病灶[5]。

1.3 數(shù)據(jù)分析 以病理學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用診斷試驗四格表評價MRI、PET/CT對脊柱轉(zhuǎn)移瘤檢出敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，采用χ2檢驗比較MRI與PET/CT陽性椎體檢出率；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷與病理結(jié)果比較 以病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.750(18/24)、0.636(7/11)、0.714(25/35)。見表1。

2.2 PET/CT診斷與病理結(jié)果比較 以病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，PET/CT診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.917(22/24)、0.727(8/11)、0.857(30/35)。見表2。

2.3 MRI與PET/CT檢出脊柱轉(zhuǎn)移椎體數(shù)比較 35例患者共檢出88個陽性轉(zhuǎn)移椎體，MRI陽性檢出率為67.05%(59/88)，PET/CT陽性檢出率為90.91%(80/88)，PET/CT轉(zhuǎn)移椎體陽性檢出率顯著高于MRI(χ2=13.694，P＜0.05)。見表3。

2.4 MRI與PET/CT對單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移、成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤的檢出情況比較 24例脊柱轉(zhuǎn)移陽性患者中，MRI檢出8例為單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移，均經(jīng)隨訪證實，4例與PET/CT結(jié)果一致，其中3例在PET/CT圖像上顯示受累椎體達(dá)2個及以上，1例檢查為陰性，隨訪提示為原因未明的良性病變。MRI檢出6例為成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤，均經(jīng)隨訪證實，PET/CT僅檢出其中3例。見圖1-8 典型病例的MRI及PET/CT影像結(jié)果。

3 討 論

表1 MRI檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果比較(n)

表2 PET/CT檢查與病理學(xué)檢查結(jié)果比較(n)

表3 MRI與PET/CT檢出脊柱轉(zhuǎn)移椎體數(shù)比較(n)

圖1-4 肺癌合并脊柱轉(zhuǎn)移患者。圖1-2 為MRI影像，提示腰1椎體雙骨質(zhì)破壞；圖3-4 為PET/CT影像，顯示腰1椎體病灶大小約為4.5×3.7cm，SUVmax為9.3，SUVave為5.1，CT示溶骨性骨質(zhì)破壞。圖5-8 結(jié)腸癌合并脊柱轉(zhuǎn)移患者。圖5-6 為MRI影像，提示腰3椎體內(nèi)骨質(zhì)信號異常，骨質(zhì)內(nèi)可見斑片狀異常信號；圖7-8 為PET/CT影像，顯示腰3椎體病灶大小約為3.4×2.7cm，SUVmax為15.2，SUVave為9.5，CT示見斑片狀高密度影。

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，超過一半的惡性腫瘤患者可發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤，脊柱作為骨轉(zhuǎn)移最常見好發(fā)部位，轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移，其好發(fā)原因一般推測是因為脊椎靜脈系統(tǒng)Batson靜脈叢無靜脈瓣，和胸腹腔、盆腔靜脈存在交通支，其血流緩慢易形成靜脈瘤栓，進(jìn)而播散到椎體導(dǎo)致脊柱轉(zhuǎn)移瘤[6]。脊椎轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生可導(dǎo)致持續(xù)性疼痛、病理性骨折，隨著腫瘤生長可進(jìn)一步造成神經(jīng)根、脊髓受累，引發(fā)神經(jīng)功能障礙，極大影響患者生理機能及生存質(zhì)量，其早診斷、早治療十分必要[7]。

影像學(xué)檢查是評估脊柱轉(zhuǎn)移瘤局部病灶的主要方式，MRI檢查具有高軟組織分辨率，可多軸位成像，不僅能精確分辨病灶軟組織范圍，對骨轉(zhuǎn)移周邊軟組織受累情況也能良好顯示，尤其是在觀察椎體附件破壞程度、骨髓水腫、辨別骨髓有無受侵等方面有獨特優(yōu)勢，其對脊柱轉(zhuǎn)移瘤主要顯像原理在于轉(zhuǎn)移瘤水成分比例高而脂肪比例低，而骨髓含較多的脂肪，故二者在MRI圖像上存在很高的信號對比，具體表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤在T1WI序列呈現(xiàn)局灶或彌漫性低信號，T2WI序列中溶骨性病灶呈現(xiàn)高信號，成骨性信號呈現(xiàn)低信號，混合性病灶則表現(xiàn)出高、低混雜信號，增強掃描時多呈現(xiàn)明顯強化[8]。一般認(rèn)為，MRI對早期脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷率要明顯高于CT及X線檢查[9]。PET作為一種符號探測技術(shù)，可依靠示蹤劑對組織器官代謝情況進(jìn)行選擇性地反映，能從分子水平對活體組織代謝、功能提供豐富信息，但其本身對解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，結(jié)合CT能對PET病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確解剖定位，實現(xiàn)功能與解剖圖像的信息互補[10]。18F-FDG PET/CT在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的診斷原理為，18F-FDG是一種正電子核素18F標(biāo)記的葡萄糖類似物，可在葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白作用下進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，經(jīng)進(jìn)一步磷酸化可形成6-磷酸-FDG，后者無法進(jìn)一步代謝可暫時滯留在胞內(nèi)，因脊柱轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞增殖快、糖代謝增強、胞內(nèi)葡萄糖載體增加，靜脈注射18F-FDG后，轉(zhuǎn)移瘤病灶會對18F-FDG表現(xiàn)出高攝取，通過PET/CT探測其代謝物分布后，能反映局部活體細(xì)胞代謝活性，因此采用18F-FDG PET/CT有利于早期發(fā)現(xiàn)處于萌芽狀態(tài)的轉(zhuǎn)移瘤病灶[11]。本研究結(jié)果顯示，以病理學(xué)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.750、0.636、0.714，而PET/CT的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為0.917、0.727、0.857，均高于MRI檢查，且PET/CT對轉(zhuǎn)移椎體陽性檢出率為90.91%，高于MRI的67.05%，這一結(jié)果與既往報道一致[12]。在24例脊柱轉(zhuǎn)移陽性患者中，MRI檢出8例為單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤，后有3例經(jīng)PET/CT證實為多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移，提示臨床對MRI診斷的單發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤病例，可根據(jù)患者實際情況進(jìn)一步行PET/CT檢查，以明確是否為多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤，以為后期放化療選擇提供參考。成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤較其他類型一定差異，本研究顯示，經(jīng)MRI檢出且后經(jīng)證實的6例成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)PET/CT僅檢出3例，說明PET/CT對成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤診斷并無優(yōu)勢，這可能是因為成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞成分較少、糖酵解水平偏低，對18F-FDG攝取不高，故診斷敏感性偏差。筆者認(rèn)為，PET/CT在脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷中主要有以下優(yōu)缺點，其優(yōu)勢在于PET/CT能同時提供組織代謝與解剖結(jié)構(gòu)信息，圖像視覺融合效果好，可幫助原發(fā)腫瘤不明確者尋找原發(fā)灶；PET/CT還能提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，同時進(jìn)行生物靶體積定位，為臨床治療提供更充分依據(jù)；其缺點在于對水腫敏感度不高，對轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤鑒別能力不強，且在成骨性骨轉(zhuǎn)移判斷中存在一定假陰性，且PET/CT檢查程序相對復(fù)雜、有輻射且價格偏高，可重復(fù)性差。

綜上所述，MRI與PET/CT均是診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的有效方式，且PET/CT可更有效檢出轉(zhuǎn)移瘤灶，敏感性更好，但也存在一定弊端，臨床可靈活應(yīng)用兩種檢查方式，條件允許時可聯(lián)合應(yīng)用，以為患者治療選擇提供更有價值的依據(jù)。