1.云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 (云南 昆明 650101)

2.云南省臨滄市第二人民醫(yī)院放射科 (云南 臨滄 677000)

楊馮棱1 郭 立1 楊文秀2

腸梗阻是常見(jiàn)的急腹癥。是否存在腸梗阻、腸梗阻部位、病因及是否存在血運(yùn)障礙對(duì)腸梗阻的診治具有重要的價(jià)值。腸道(Magnatic Resonance,MR)水成像是利用重T2加權(quán)成像上腸道內(nèi)的液體呈高信號(hào)而使腸腔顯像的一種成像技術(shù)，在腸梗阻擴(kuò)張積液時(shí)具有常規(guī)X線(xiàn)檢查和CT檢查所不具備的優(yōu)點(diǎn)。本研究回顧性觀察、分析51例臨床懷疑腸梗阻的MR表現(xiàn)，探討MR對(duì)腸梗阻的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2017年6月臨床懷疑腸梗阻到我院進(jìn)行診治且行MR檢查的51例患者，其中男30例，女21例；年齡20～81歲，平均56.8歲?；颊呔驮\時(shí)出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐及肛門(mén)停止排氣、排便4～9d。51例中有39例于MR檢查后12～36小時(shí)內(nèi)行手術(shù)(均存在腸梗阻)；12例未行手術(shù)、但通過(guò)臨床隨訪和多種影像檢查(消化道鋇餐、CT)證實(shí)有無(wú)腸梗阻(8例存在腸梗阻，4例排外腸梗阻)。

1.2 檢查方法 采用Siemens公司Sonata 1.5T超導(dǎo)型MR及體部線(xiàn)圈進(jìn)行檢查。掃描范圍自劍突至恥骨聯(lián)合。所有病例先行常規(guī)T1WI、T2WI掃描，再行腸道水成像檢查。水成像序列包括：①厚塊2D水成像：采用快速自旋回波(TSE)序列進(jìn)行冠狀面及斜冠狀面掃描，層厚80 mm；②薄層2D水成像：采用半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(half fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)序列和真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像(true fast imaging with steady state precession，True-FISP)序列進(jìn)行冠狀面、橫軸面掃描，掃描層厚2～4mm。

1.3 評(píng)價(jià)方法 由2名具有5年以上影像工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)51例患者的MR圖像進(jìn)行回顧分析，對(duì)病變的部位、引起的原因、有無(wú)絞窄進(jìn)行判別(如有意見(jiàn)不符，經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致性意見(jiàn))，具體判別標(biāo)準(zhǔn)如下：①是否存有梗阻的判別：梗阻者掃描野內(nèi)小腸、結(jié)腸存在明顯擴(kuò)張(小腸擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)＞3cm，結(jié)腸擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)＞5cm)且腸管內(nèi)見(jiàn)積液或積氣，見(jiàn)圖1～8。②梗阻的部位的判別：在近側(cè)擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)端正?；蛩菽c管之間出現(xiàn)“移行帶”，“移行帶”所在區(qū)域?yàn)楣Ｗ璨课?。小腸和結(jié)腸梗阻的判別主要是根據(jù)病變腸管所處位置和腸管形態(tài)(于橫斷和冠狀位定位，結(jié)腸位于腹部的周?chē)鷧^(qū)域且可見(jiàn)結(jié)腸袋顯示，小腸位于腹部中心區(qū)域且可見(jiàn)小腸的粘膜)；空回腸梗阻的判別主要通過(guò)腸粘膜的形態(tài)、未擴(kuò)張腸管的位置、長(zhǎng)度及其所占小腸全長(zhǎng)的比例來(lái)進(jìn)行推斷。③引起梗阻原因的判別：腸粘連為“移行帶”區(qū)見(jiàn)粘連帶、腸管成角、腸管鳥(niǎo)嘴狀改變、無(wú)明確病變者，見(jiàn)圖1；腫瘤性梗阻為“移行帶”見(jiàn)軟組織腫塊或局部腸管壁增厚，見(jiàn)圖2～3；腸套疊為“移行帶”區(qū)可見(jiàn)同心圓狀結(jié)構(gòu)或彗星尾征，見(jiàn)圖6；膽石或糞石性腸梗阻，腸管內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石影，見(jiàn)圖7；內(nèi)、外疝為“移行帶”區(qū)附近見(jiàn)疝囊及疝內(nèi)容物顯示，見(jiàn)圖8；腸扭轉(zhuǎn)為“移行帶”周?chē)c袢伴腸系膜血管的走行、分布異常，見(jiàn)圖9。④有無(wú)缺血的判別：假腫瘤征；腸壁增厚、水腫，腸壁厚度＞2 mm；局限性的腸系膜液性滲出、水腫；腸壁或門(mén)靜脈系見(jiàn)積氣；腹腔血性積液或病變周?chē)e液，見(jiàn)圖1。

2 結(jié) 果

2.1 MR水成像在有無(wú)機(jī)械性梗阻中的判定 51例患者中有48例均表現(xiàn)為腸管不同程度擴(kuò)張，[擴(kuò)張小腸直徑為(3.5±0.4)cm，擴(kuò)張結(jié)腸直徑為(5.8±0.3)cm]，擴(kuò)張腸管內(nèi)見(jiàn)積氣、積液及液氣平面，見(jiàn)圖1～8。3例未見(jiàn)擴(kuò)張腸管的存在(均于MR水成像檢查前行胃腸道減壓治療)。51例中47例存有機(jī)械性腸梗阻，4例為一過(guò)性腸管擴(kuò)張，積氣、積液，通過(guò)腸管擴(kuò)張來(lái)判別診斷的準(zhǔn)確率為91.48%(43/47)。

2.2 MR水成像對(duì)梗阻部位的判定 在經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)且MR水成像中顯示有梗阻的39例患者中，33例(84.6%)定位準(zhǔn)確，6例(15.4%)無(wú)法定位或定位不準(zhǔn)。6例中有5例(4例腸粘連者和1例閉孔疝者)無(wú)法通過(guò)MR水成像對(duì)梗阻部位作出定位，另有1例定位不準(zhǔn)(MRI定位梗阻平面位于回腸，手術(shù)證實(shí)梗阻平面位于空腸)。

2.3 MR水成像對(duì)梗阻原因的判別 39例手術(shù)證實(shí)的腸梗阻中腸粘連18例、小腸腫瘤4例(其中1例腫瘤侵犯鄰近腸管，致鄰近腸管移位變形者，誤診為腸扭轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖4-5)、結(jié)腸腫瘤7例、腸套疊并結(jié)腸脂肪瘤2例(1例僅診斷腸套疊漏診脂肪瘤)、膽石性腸梗阻1例、腹內(nèi)或腹外疝3例(其中1例閉孔疝誤診為腸粘連)、腸扭轉(zhuǎn)4例。手術(shù)結(jié)果對(duì)照準(zhǔn)確率為92.3%。

2.4 MR水成像對(duì)腸管血運(yùn)障礙的判別 39例手術(shù)證實(shí)的腸梗阻中手術(shù)證實(shí)伴有血運(yùn)障礙14例，25例無(wú)血運(yùn)異常。MR誤診4例，漏診5例，其診斷的準(zhǔn)確率為76.9%。

3 討 論

腹部立臥位平片是診斷腸梗阻的最常用的方法。但腹部平片獲取的是二維投影圖像，有時(shí)難對(duì)梗阻的部位、病因及有無(wú)血運(yùn)的障礙做出較為明確的診斷，不利于腸梗阻及時(shí)的診治以致延誤病情，甚至?xí)＜盎颊叩纳?命[1-2]。MR腸道水成像是利用重T2WI上液體呈高信號(hào)的原理來(lái)對(duì)腸腔內(nèi)大量積聚的液體進(jìn)行成像的，具有常規(guī)X線(xiàn)檢查和CT檢查所不具備的優(yōu)點(diǎn)(無(wú)電離輻射、多參數(shù)、多角度成像)，有助于機(jī)械性腸梗阻病例的發(fā)現(xiàn)及病因的診斷。故本研究通過(guò)回顧性觀察51例臨床懷疑腸梗阻病例的MR，探討MR腸道水成像在判別有無(wú)腸梗阻、腸梗阻的部位、病因及是否伴有血運(yùn)障礙方面的價(jià)值。

3.1 MRI水成像在判別有無(wú)梗阻上的價(jià)值 47例有腸梗阻的患者中，有43例MR水成像顯示有腸梗阻的存在，其診斷的準(zhǔn)確率為91.48%。腸梗阻病例中有3例患者因行胃腸減壓治療后才行MR水成像檢查，此時(shí)由于胃腸道內(nèi)的積液量明顯減少、腸管擴(kuò)張不明顯，病變上下游及病變腸管的形態(tài)、信號(hào)缺乏明顯的差別，故無(wú)法判斷有無(wú)梗阻的存在，更難于進(jìn)一步確定梗阻部位及梗阻的病因。因此，今后對(duì)于臨床上如懷疑腸梗阻且需行MR水成像檢查的患者，應(yīng)在胃腸減壓治療前進(jìn)行MR水成像檢查。

圖1 男，57歲，腸粘連所致絞窄性腸梗阻，薄層2D水成像(HASTE序列) 病變腸管見(jiàn)“鳥(niǎo)嘴樣”變窄(黑色箭頭)，其周可見(jiàn)較多液體聚集，病變上游腸管擴(kuò)張、積氣積液。圖2 男，50歲，十二指腸水平段腺癌所致腸梗阻，厚塊2D水成像(TSE序列) 十二指腸水平段呈截?cái)喔淖?白色箭頭)，其上游十二指腸和胃擴(kuò)張、潴留。圖3 女，49歲，回腸末端腺癌所致腸梗阻，薄層2D水成像(True-FISP序列) 病變腸管管壁局限性增厚(黑色箭頭)，空腸和回腸擴(kuò)張、積氣積液，腸系膜區(qū)可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。圖4 男，51歲，小腸腺癌并周?chē)M織侵犯。圖4A 厚塊2D水成像(TSE序列)，小腸腸管扭曲改變(白色箭頭)，鄰近的小腸腸管擴(kuò)張積液。圖5 薄層2D水成像(HASTE序列)，病變小腸及系膜結(jié)構(gòu)不清，呈團(tuán)狀軟組織影(白色箭頭)。圖6 男，53歲，結(jié)腸脂肪瘤、腸套疊所致腸梗阻，薄層2D水成像(HASTE序列) 橫結(jié)腸腸腔內(nèi)見(jiàn)一團(tuán)塊狀低信號(hào)影(白色箭頭)，近端腸管呈腸套疊征象(黑色箭頭)。圖7 女，49歲，薄層2D水成像(True-FISP序列)膽石性腸梗阻。膽囊(黑色箭頭)、回腸(白色箭頭)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)結(jié)石影，結(jié)石上游腸管擴(kuò)張、積氣積液。圖8 男，54歲，薄層2D水成像(True-FISP序列)，腹股溝疝 回腸經(jīng)深環(huán)疝入腹股溝管(黑色箭頭)，上游腸管梗阻擴(kuò)張。圖9 66歲，女，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并閉袢性腸梗阻，薄層2D水成像(HASTE序列) 擴(kuò)張、積液的腸管呈“C”形改變(白色箭頭)，。

3.2 MRI水成像在梗阻部位判別上的價(jià)值 本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)的39例中定位準(zhǔn)確者有33例，5例則因移行帶小或隱蔽而無(wú)法作出定位，1例為定位不準(zhǔn)，MRI水成像在判別梗阻部位上具有較高的準(zhǔn)確性(84.6%)。我們定位的經(jīng)驗(yàn)是：首先，仔細(xì)觀察腸管的形態(tài)，根據(jù)近端擴(kuò)張的腸管與遠(yuǎn)端塌陷或正常腸管之間移行帶來(lái)判斷梗阻部位?？上扔^察有無(wú)結(jié)腸擴(kuò)張來(lái)判斷是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻。判斷小腸和結(jié)腸擴(kuò)張可根據(jù)下面方法區(qū)分：①兩者分布有一定的空間特征：結(jié)腸多位于四周，并且升、降結(jié)腸多位于腹膜后，走形平直，位置較為固定；小腸位于腹腔內(nèi)，梗阻擴(kuò)張時(shí)的腸袢多布滿(mǎn)全腹。②擴(kuò)張小腸和結(jié)腸形態(tài)上也有一定特征：空回腸擴(kuò)張管徑稍小，可見(jiàn)環(huán)形皺襞；擴(kuò)張的結(jié)腸管徑較大，可見(jiàn)結(jié)腸袋和半月皺襞。在部分完全性小腸梗阻病例中，小腸腸管極度擴(kuò)張，直徑與擴(kuò)張的結(jié)腸管徑相似，加之結(jié)腸塌陷顯示欠佳，時(shí)常會(huì)將擴(kuò)張的小腸誤認(rèn)為是擴(kuò)張結(jié)腸而引起梗阻定位的錯(cuò)誤。但只要結(jié)合多方位圖像(橫斷、冠狀、矢狀)圖像進(jìn)行定位，并根據(jù)能清楚顯示出的較長(zhǎng)一段腸袢的形態(tài)和走形加以辨別，一般判別兩者并不困難。此外，因結(jié)腸(升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸)和十二指腸解剖位置相對(duì)固定，易于尋找及識(shí)別。故在尋找小腸梗阻部位時(shí)，可先找到回盲部后向近端查找或從十二指腸向遠(yuǎn)端查找，這種方法在一定程度上助于查找病變。判斷梗阻部位到底是位于空腸還是回腸，則主要根據(jù)正常或塌陷的小腸腸管的長(zhǎng)度和及其所處的位置來(lái)判斷。值得注意的是，在一些不完全性腸梗阻的患者中，梗阻兩端腸管管徑差別不大，我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)仔細(xì)排查腸管的管腔、管壁及周?chē)M織的情況(如局限性的積液等)，判斷是否為梗阻帶。

從MRI水成像技術(shù)來(lái)看，厚塊水成像有利于給觀察者一個(gè)整體觀，初步判別梗阻的部位，但薄層水成像才更利于病變細(xì)節(jié)的顯示和梗阻部位的判斷。

3.3 MRI水成像在梗阻原因判別上的價(jià)值 引起機(jī)械性腸梗阻的原因眾多，其中腸粘連為主要原因[1]，其次為腸道腫瘤，其它原因包括腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腹部?jī)?nèi)外疝等[3-5]。因病因的不同，其在MR水成像上的表現(xiàn)也各具特征。

(1)腸粘連：在MR水成像上，多數(shù)病例表現(xiàn)為粘連部腸管牽拉成角、呈鳥(niǎo)嘴狀狹窄，腸管移行段腸腔變細(xì)而無(wú)腫塊、炎癥等征象，少數(shù)病例可見(jiàn)粘連帶顯示。在診斷此類(lèi)病變時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是“移行帶”及其鄰近區(qū)域未見(jiàn)確切病變者，應(yīng)高度懷疑腸粘連的存在。因腸粘連多見(jiàn)于曾有手術(shù)、腹部感染等病史的患者[1]，故詢(xún)問(wèn)其病史將有助于本病的診斷。

(2)腸道腫瘤：惡性生長(zhǎng)的腫瘤可累及腸壁，引起移行帶區(qū)腸壁局限性不規(guī)則增厚、腸腔狹窄，有時(shí)可伴軟組織腫塊形成，一般不難診斷。部分病例的病變于腸道水成像上的形態(tài)和信號(hào)與腸內(nèi)容物相似而不易區(qū)分，此時(shí)如結(jié)合常規(guī)MR平掃、增強(qiáng)及彌散掃描可提供病灶的檢出率[6]。此外，如腫瘤侵犯周?chē)M織，可使周?chē)M織結(jié)構(gòu)不清，此時(shí)需仔細(xì)辨識(shí)。本組中有1例小腸癌侵犯了鄰近腸管及系膜，致使鄰近腸管移位、變形，而誤診為腸扭轉(zhuǎn)。

(3)腸套疊：MR水成像上雖不易顯示腸套疊時(shí)套入部的腸系膜脂肪，但可清楚顯示腸套疊時(shí)的三層腸壁(最外為鞘部腸壁，第二層為套入部折疊腸壁，內(nèi)層為套入腸壁及內(nèi)容物)所呈的“同心圓樣”改變。在發(fā)現(xiàn)腸套疊時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察套疊周?chē)哪c管情況，觀察有無(wú)引起腸套疊明確的病因，如是否合并腫瘤性病變。本組病例中有2例橫結(jié)腸脂肪瘤所致腸套疊者，其中1例病變稍小且受MR水成像的限制(重T2成像+脂肪抑制)，病變顯示欠佳而漏診脂肪瘤的存在，該病變通過(guò)進(jìn)一步回顧圖像得以發(fā)現(xiàn)。

(4)膽石性腸梗阻：本組中的1例膽石性腸梗阻，其MR水成像上不僅能清楚顯示膽石性腸梗阻，還可清楚顯示出膽囊-十二指腸的瘺道及膽道內(nèi)的積氣的聚集。如能發(fā)現(xiàn)上述特征性的征象，一般診斷不難。

(5)腹內(nèi)、外疝：MR水成像可更清楚地顯示疝的全貌(疝環(huán)、疝囊及疝內(nèi)容物)，及其與腸管之間的關(guān)系，通常診斷也不困難。本組病例中有1例閉孔疝者因疝囊較小而顯示不清，僅于盆部左份見(jiàn)鳥(niǎo)嘴樣狹窄的小腸腸管，再結(jié)合其有腹部手術(shù)的病史，而誤診為腸管粘連。所以，在一些特殊部位發(fā)生的腸梗阻，雖未見(jiàn)確切疝囊，也應(yīng)想到腹內(nèi)外疝的可能，并根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行多方位薄層掃描加以明確。

(6)腸扭轉(zhuǎn)：腸扭轉(zhuǎn)可分為小腸扭轉(zhuǎn)和結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。其中小腸扭轉(zhuǎn)是某段小腸沿其系膜長(zhǎng)軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，呈螺旋形改變，其在True-FISP壓脂序列(系膜血管呈高亮信號(hào))顯示較佳，有助于病變的診斷。本組病例中有1例小腸癌侵犯鄰近腸管及系膜，致鄰近腸管移位變形者而誤診為腸扭轉(zhuǎn)。故觀察到移位扭曲腸管時(shí)，還需對(duì)移形區(qū)腸管仔細(xì)觀察，排外腫瘤的存在。另結(jié)腸的扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸段[7]，本組病例中4例均為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。

3.4 有無(wú)血運(yùn)的障礙 絞窄性腸梗阻(即伴有腸壁血運(yùn)障礙的腸梗阻)常為腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等因素所致。本組手術(shù)證實(shí)的病例中，MR診斷有無(wú)血運(yùn)的障礙的準(zhǔn)確率為76.9%，低于相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[8]。這不僅與本組收集病例的病因、種類(lèi)不同有關(guān)，還與影像判別是否存有缺血的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)(本組是通過(guò)腸管管壁的厚度等間接征象進(jìn)行判別，而非通過(guò)血管內(nèi)的血栓、腸管壁強(qiáng)化程度的減弱等直接征象進(jìn)行判別)。故在判斷腸梗阻有無(wú)血運(yùn)障礙時(shí)，腸道MR水成像的作用有限。故必要時(shí)應(yīng)結(jié)合MR增強(qiáng)掃描等其他相關(guān)檢查。

3.5 本研究中的不足 本組病例收集的是臨床懷疑為機(jī)械性腸梗阻的患者，未對(duì)其他類(lèi)型的腸梗阻(血運(yùn)性腸梗阻及動(dòng)力性腸梗阻)的研究。其次，雖然本組中76.5%的腸梗阻病例經(jīng)過(guò)了手術(shù)證實(shí)，但仍有23.5%的病例僅通過(guò)臨床或其他影像學(xué)方法加以證實(shí)，這可能在會(huì)影響判別有無(wú)梗阻的準(zhǔn)確性。此外，本組病例多為臨床或其他影像學(xué)檢查懷疑腸梗阻的病人，故使研究結(jié)果在判別有無(wú)腸梗阻的準(zhǔn)確性方面會(huì)高于實(shí)際。但本研究最主要目的不是觀察腸道MR水成像能否診斷腸梗阻，而是觀察該技術(shù)在判斷腸梗阻發(fā)生部位、原因及有無(wú)血運(yùn)障礙方面的能力。

綜上所述，MR腸道水成像能直觀、準(zhǔn)確和全面地顯示腸梗阻的存在、梗阻的部位及梗阻原因，并能對(duì)有無(wú)血運(yùn)障礙做出一定的判斷，有助于腸梗阻的診治。