1.廣東省東莞市黃江醫(yī)院放射科 (廣東 東莞 523750)

2.廣東省東莞市黃江醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 東莞 523750)

3.廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科 (廣東 東莞 523059)

張衛(wèi)民1 馬德云2 鐘升院1陳洪祁1 庾漢華1 李少懷1程啟明3

子宮瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠囊或胚囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種少見的特殊類型的異位妊娠[1]。CSP早期確診較為困難，臨床常誤診為宮內(nèi)妊娠，行流產(chǎn)或吸、刮宮手術(shù)而引發(fā)致命性大出血等嚴重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命安全[2]。影像學檢查，如超聲、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)等是目前臨床應用于診斷CSP的常見方法。超聲檢查目前在臨床應用率較高，而磁共振成像具有很好的軟組織分辨率，可提高空間分辨率，并實現(xiàn)多平面成像[3]?；诖?，本研究選取98例擬診為CSP患者作為研究對象，以探究擴散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)及磁共振成像增強(Dynamic contrast-enhanced，DCE)在早期CSP中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入98例擬診為CSP患者作為研究對象。納入標準：所有患者均行MRI、超聲檢查；年齡＞20歲者；既往有剖宮產(chǎn)史者；停經(jīng)時間≤12w者；中止妊娠前未接受治療和人工流產(chǎn)者；已獲

得手術(shù)及病理檢查結(jié)果；患者知情同意；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：嚴重器官功能障礙、惡性腫瘤者；不能配合檢查者；合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢病變者。98例擬診為CSP患者年齡23～44歲者、平均年齡(32.21±6.63)歲，剖宮產(chǎn)1次者75例、2次者17例、3次者6例，停經(jīng)時間：30～81d、平均停經(jīng)時間(57.13±13.23)d，臨床表現(xiàn)：陰道流血者83例、下腹痛19例、無不適者2例。

1.2 檢查方法 所有患者均經(jīng)MRI檢查：均使用Brivo MR355型1.5T MRI儀(美國GE公司生產(chǎn))和腹部線控陣線圈進行檢查，取仰臥位，掃描范圍：自恥骨聯(lián)合下緣至子宮底部，先行MRI常規(guī)掃描(TR575ms、TE7.4ms、層厚6mm、層間距1.0mm、層數(shù)20～40層)，DWI(TR4000ms、TE65.5ms、b=800s/mm2、層厚6mm、層間距1.0mm)，增強掃描時經(jīng)肘正中靜脈注入釓特酸葡胺(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：15ml：5.654g，批準文號：國藥準字H20153167)0.1mmol/kg，速率2.0ml/s，注射后行3次軸位掃描和1次矢狀位掃描，每期掃描延遲20s，獲取動脈期、靜脈期和延遲期圖像。超聲檢查：均使用EPIQ 5型超聲掃描儀(飛利浦公司生產(chǎn))進行檢查，7.5MHz超聲探頭，取膀胱截石位，經(jīng)陰道超聲探查子宮、雙附件及盆腔情況。

1.3 評估方法 超聲及MRI圖像均由兩名臨床經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行評估，兩者意見不一致時討論得出一致結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，靈敏度為陽性例數(shù)占總例數(shù)的百分比，特異度為陰性例數(shù)占陰性總例數(shù)的百分比，準確率為診斷正確例數(shù)占總例數(shù)的百分比，陽性預測值為真陽性樣本數(shù)占陽性檢出樣本總數(shù)的百分比，陰性預測值為真陰性樣本數(shù)占陰性檢出樣本總數(shù)的百分比，行χ2檢驗，并繪制ROC曲線分析診斷效能差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和病理檢查結(jié)果 98例患者中行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+超聲引導下清宮術(shù)者70例、18例行直接超聲引導下清宮術(shù)，10例行子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)。手術(shù)及病理檢查顯示：98例患者中80例CSP，18例非CSP(10例宮內(nèi)早孕、8例流產(chǎn))。

2.2 DWI聯(lián)合MRI增強、超聲診斷CSP的效能 超聲診斷CSP靈敏度低于DWI聯(lián)合MRI增強(χ2=5.714，P=0.017)，兩者診斷CSP特異度對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)，超聲診斷CSP準確率低于DWI聯(lián)合MRI增強(χ2=5.198，P=0.023)。超聲診斷CSP見圖1-2。見表1-2。

2.3 CSP患者MRI表現(xiàn) MRI診斷正確的75例CSP患者中62例囊狀孕囊，T1WI序列上孕囊呈圓形或類圓形低信號影，邊界不清；T2WI序列上孕囊呈囊狀高信號(見圖3)，邊界清晰，部分囊內(nèi)出血患者可見條狀或點狀高信號；增強MRI顯示孕囊壁可見環(huán)形薄壁強化和囊內(nèi)不同程度的強化影，DWI序列呈低信號(見圖4)，內(nèi)部信號均勻，有7例DWI表現(xiàn)為高信號灶，呈結(jié)節(jié)狀明顯強化。13例包塊型孕囊，T1WI序列呈等信號中夾雜局限性高信號；T2WI序列呈等、高混雜信號，DWI序列呈混雜信號。

2.4 ROC曲線分析兩者診斷效能差異 ROC曲線顯示超聲、MRI診斷CSP AUC分為為0.795、0.885，MRI更高(P＜0.05)，見表3。見圖5。

3 討 論

目前普遍認為CSP的發(fā)生機制是子宮切口缺損，即剖宮產(chǎn)后導致子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，再次妊娠時受精卵著床于缺損部位，滋養(yǎng)細胞直接侵入于子宮肌層并向內(nèi)種植[4]。由于超聲具有便利、經(jīng)濟、可重復性高等優(yōu)點，因此是目前臨床用于CSP診斷的首選方法，但仍有一定比例孕婦發(fā)生漏診和誤診。已有部分研究探討MRI和超聲診斷CSP的優(yōu)劣，汪小舟[5]等學者的研究表示MRI對CSP診斷準確率較陰道超聲檢查高，可作為臨床診斷的重要方法。而陳麗[6]等學者的研究顯示，經(jīng)陰道超聲和MRI診斷CSP的準確率均較高，超聲和MRI診斷CSP各有優(yōu)勢。因此超聲、MRI診斷CSP的優(yōu)劣勢尚無定論，故本研究從此入手展開分析，以期為提高臨床CSP診斷效能提供有效信息。

表1 DWI聯(lián)合MRI增強、超聲診斷CSP的結(jié)果

表2 DWI聯(lián)合MRI增強、超聲診斷CSP的效能

表3 ROC曲線分析兩者診斷效能差異

圖1 27歲，超聲顯示宮腔中下段內(nèi)可見大小約44×21mm雙環(huán)狀無回聲區(qū)，內(nèi)見卵黃囊及胚芽，并可見心管搏動，上述環(huán)狀無回聲區(qū)下緣覆蓋子宮前壁下段疤痕處，疤痕處厚約3.5mm；圖2 33歲，超聲顯示宮內(nèi)可見約44×30mm雙環(huán)狀無回聲區(qū)，內(nèi)見卵黃囊及胚胎，并可見心管搏動，上述無回聲區(qū)下緣距子宮前壁疤痕約8mm；圖3 25歲，MRI矢狀面T2WI序列顯示宮腔內(nèi)可見孕囊，與子宮峽部肌層分界欠清晰，子宮峽部可見一帶狀寬約11.7mm低信號瘢痕組織；圖4 與圖3同一患者，DWI序列呈低信號。圖5 ROC曲線分析兩者診斷效能差異。

本研究中不同檢查方法診斷CSP結(jié)果顯示，DWI聯(lián)合MRI增強診斷CSP靈敏度、準確率、特異度均高于超聲，但兩者特異度差異未達統(tǒng)計學意義，這提示DWI聯(lián)合MRI增強診斷CSP效能高于超聲檢查。經(jīng)陰道超聲可以較好地顯示妊娠囊、子宮下段及相互間的關系[7]，但當妊娠囊較靠近子宮瘢痕時或妊娠囊較大時，超聲對CSP病灶與子宮瘢痕的比鄰關系、血供及有無絨毛植入等顯示仍存在一定限制。本研究中超聲檢查陰性預測值僅為48.28%，這提示超聲診斷CSP假陰性率較高。出現(xiàn)這種情況，一方面考慮與超聲的顯示限制有關；另一方面超聲較依賴使用者的臨床經(jīng)驗和檢查切面，因此加深臨床醫(yī)師對CSP的認知十分重要。

本研究中CSP的MRI表現(xiàn)主要有囊狀孕囊和塊狀孕囊兩種類型，包塊型CSP多為CSP不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長，故與周圍的血凝塊形成混合性包塊，這類CSP顯示中高混雜信號，提示有囊內(nèi)出血。而囊型孕囊CSP的T1WI序列顯示孕囊呈等信號或低信號，T2WI序列可顯示出清晰的高信號；增強后可見囊壁強化及囊內(nèi)強化影，有利于了解胚胎組織位置，以更好地分析孕囊與瘢痕的鄰近關系；DWI序列中主要表現(xiàn)為均勻的低信號，同時有7例表現(xiàn)為高信號，呈結(jié)節(jié)狀明顯強化，這提示有絨毛植入[8]。本研究中ROC曲線顯示，超聲和MRI診斷CSP的AUC均在0.75以上，但MRI可達0.88，明顯高于超聲。因此臨床可應用超聲作為CSP首選診斷方法，當通過超聲不能確診時，應使用MRI進行進一步診斷。

綜上所述，超聲和MRI均可作為CSP診斷方法，但MRI經(jīng)MRI增強聯(lián)合DWI診斷效能更高。