1.廣東省深圳市人民醫(yī)院計(jì)劃生育 科 (廣東 深圳 518000)

2.廣東省深圳市人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518000)

王 玲1 肖云敏2 陳菁特1鄧宇傲1 劉新瓊1

子宮內(nèi)膜癌(EC)作為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，發(fā)病率為20～30%左右，多見于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期女性，該病高居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，該病發(fā)病率僅次于宮頸癌，近些年來，因該病發(fā)病率逐年上升成為威脅女性健康重要問題[1]。多數(shù)情況下，患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血、異常陰道排液等多種表現(xiàn)就診，往往預(yù)后與腫瘤分期、分級(jí)之間關(guān)系密切，因此，早期診斷及正確分期成為提高患者生存率關(guān)鍵[2]。多模態(tài)MRI作為切入點(diǎn)，獲取多源影響信息同時(shí)利用無縫融合技術(shù)達(dá)到對(duì)子宮內(nèi)膜癌早期精確診斷及分期，為臨床手術(shù)方式選擇及術(shù)后評(píng)估提供指導(dǎo)，對(duì)提高患者生存率起著重要作用[3]。文章就子宮內(nèi)膜癌開展多模態(tài)MRI對(duì)術(shù)前分期、分級(jí)診斷價(jià)值進(jìn)行以下探究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月～2018年12月期間收入50例子宮內(nèi)膜癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)過納入對(duì)象及家屬同意后自愿參與本次研究；②臨床依從性高，能配合臨床醫(yī)護(hù)參與檢查；③本次研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；④無檢查禁忌癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行內(nèi)分泌、放化療治療患者；②臨床資料不全者；③精神異常、言語障礙者。其中年齡48～81歲，平均(64.5±3.4)歲，50例患者中腺癌45例，3例腺鱗癌，2例漿液性乳頭狀癌。對(duì)照組中年齡43～74歲，平均(68.5±3.6)歲，兩組一般資料無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：檢查期間，采取儀器為Siemens Trio 3.0T磁共振成像，對(duì)體部相連位置上，應(yīng)用相控陣表面線圈。檢查前要求患者膀胱適當(dāng)充盈，并以頭先進(jìn)予以仰臥位，檢查主要分為以下三類檢測(cè)：常規(guī)平掃、DWI及DCE-MRI。檢查期間體位以軸位、矢狀位、冠狀位，參數(shù)設(shè)置：T1WI中TR800ms、TE8.2ms，T2WI中TR5000ms、TE75ms，層厚設(shè)置為3.0mm，層間距為1mm，F(xiàn)OV24cm×24cm，激勵(lì)次數(shù)為10，DCE-MRI掃描過程中協(xié)助患者取矢狀位，并采取T2WI定位，采用GRET1WI(VIBE)序列，參數(shù)設(shè)置：TR4.07ms、TE1.86m，層厚3.0mm，層間距0.72mm，F(xiàn)OV38cm×38cm，激勵(lì)次數(shù)為1，經(jīng)過肘中靜脈注射Gd-DTPA對(duì)比劑，注射速度為2.5ml/s，劑量以0.2ml/kg注射。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程中時(shí)間為180s，后續(xù)可獲取6期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像。此時(shí)可將數(shù)據(jù)上傳至圖像工作站中，后期開展圖像處理。

1.2.2 圖像處理：ROI以卵圓形6～10mm2，此時(shí)應(yīng)避開壞死、出血區(qū)域，邊緣區(qū)域選擇上以強(qiáng)化區(qū)域、均勻?qū)嵸|(zhì)區(qū)域?yàn)橹?。在DWI中b=0s/mm2及b=800s/mm2情況，能分別測(cè)量腫瘤連續(xù)2層最大徑層面6個(gè)點(diǎn)DWI平均值，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)=[IN(s1/s2)]/(b1-b2)，s1、s2分別為低、高b值下測(cè)量的DWI值，b1、b2分別為800、0s/mm2。后采取相同方式對(duì)閉孔內(nèi)肌獲取ADC值進(jìn)行測(cè)量，相對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)(rADC)=ADC1/ADC2，子宮內(nèi)膜癌ADC數(shù)值為ADC1，閉孔內(nèi)肌ADC數(shù)值為ADC2。在DCE-MRI中，正常子宮肌層作為參考，后續(xù)可取ROI，經(jīng)過Siemens后處理工作站利用Functool軟件進(jìn)行圖像后處理，以獲取TIC數(shù)值。

1.2.3 定量數(shù)據(jù)的測(cè)量：TIC上對(duì)強(qiáng)化峰值TTP進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)間點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：30s、60s、90s、120s、150s以及180s，6期信號(hào)強(qiáng)度中通過對(duì)各期信號(hào)差值(D)、強(qiáng)化率(ER)做好計(jì)算，其中：D=Se-Sp，ER=(Se-Sp)×100%/Se，強(qiáng)化前、后信號(hào)值分別為Sp、Se。

1.2.4 TIC類型：依據(jù)文獻(xiàn)并結(jié)合本次研究特點(diǎn)，0～30s為早期，31～60s為中期、90～180s以后為晚期。I型早期強(qiáng)化率(ARSIR)＜60%，TTP在55s，呈輕中度強(qiáng)化-緩慢強(qiáng)化-平臺(tái)期，II型ARSIR類似I型，中晚期并緩慢持續(xù)強(qiáng)化，III型ARSIR在60%～100%，TTP＞60s呈現(xiàn)中強(qiáng)度強(qiáng)化-緩慢度強(qiáng)化-持續(xù)強(qiáng)化。IV型ARSIR＞100%，TTP范圍總計(jì)為20～30s，此時(shí)呈現(xiàn)強(qiáng)化-緩慢強(qiáng)化，能緩慢呈現(xiàn)下降及持續(xù)型。

1.2.5 分期標(biāo)準(zhǔn)：分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2009年中FIGO，對(duì)圖像做好分期，分為以下幾類：Ia期：此時(shí)診斷期間，內(nèi)膜下結(jié)合帶完整并累積至肌層，深度＜50%，Ib期：累及肌層深度范圍＞50%，II期：此時(shí)肌層能累積至宮頸間質(zhì)，并蔓延至宮體外，IIIa期：累及范圍深至漿膜層、附件，IIIb期：病變范圍陰道、宮旁，IIIc期：出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，包括盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，IV期：病變移至膀胱、直腸，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表3 子宮內(nèi)膜癌與正常肌層各期ER值比較(n=50)

圖1 Ia期子宮內(nèi)膜癌，彌漫性，侵犯子宮內(nèi)膜。圖2 T2WI矢狀位像下以結(jié)節(jié)狀為表現(xiàn)，此時(shí)鄰近內(nèi)膜、結(jié)節(jié)帶表現(xiàn)不清(白箭頭)。圖3 T1WI矢狀位平掃，中低信號(hào)下表現(xiàn)程度不清(白箭頭)，此時(shí)腫瘤與宮壁之間對(duì)比缺乏信號(hào)。圖4 FLASH-3D-VIBE-FS序列矢狀位FLASH-3D(DCE-MRI)30s時(shí)，內(nèi)膜下表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化帶(黑箭頭)，同時(shí)呈現(xiàn)局部中斷(白箭頭)，輕度強(qiáng)化下，結(jié)節(jié)狀腫瘤之間呈現(xiàn)鮮明對(duì)比。圖5 矢狀位FLASH-3D(DCE-MRI)180s時(shí)，可將腫瘤突破下，內(nèi)膜強(qiáng)化帶展現(xiàn)出來，此時(shí)并侵犯淺肌層(白箭頭)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究開展數(shù)據(jù)計(jì)算軟件為SPSS19.0，檢驗(yàn)結(jié)果表法為χ2和t，計(jì)數(shù)資料表示為(%)、計(jì)量資料表示為(±s)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 子宮內(nèi)膜癌多模態(tài)MRI與病理檢查結(jié)果比較 50例子宮內(nèi)膜癌患者中，Ia期26例，Ib期8例，II期2例，IIIa期2例，IIIb其1例，IIIc期1例，其中，誤診例數(shù)為10例，Ia期4例，Ib期2例，II1例，IIIa期2例，IIIc期1例，見表1。

2.2 子宮內(nèi)膜癌與正常肌層各期D值比較 子宮內(nèi)膜癌患者中各期D值均低于正常子宮肌層，＞30sD值比較無差異(P＞0.05)，60s、90s、120s、150s、180s差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 子宮內(nèi)膜癌與正常肌層各期ER值比較 子宮內(nèi)膜癌患者中各期ER值均低于正常子宮肌層，＞30sER值比較無差異(P＞0.05)，E60s、E90s、E120s、E150s、E180s差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。見圖1-5。

3 討 論

婦科疾病中最為常見癌癥為子宮內(nèi)膜癌，該病好發(fā)于發(fā)展中國(guó)家，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。往往疾病預(yù)后情況分析與腫瘤侵潤(rùn)深度、宮頸受侵狀況及腫瘤組織類型關(guān)系緊密[5]。因此，早期臨床對(duì)疾病診斷是通過子宮內(nèi)膜癌活檢確診，而術(shù)前如何評(píng)估腫瘤侵犯程度及范圍對(duì)疾病后續(xù)預(yù)后起著重要作用。利于臨床后期選取合適手術(shù)方式及治療計(jì)劃[6]。MRI開展過程中，特點(diǎn)為無損傷性、高分辨率，能多方位、多序列呈現(xiàn)特點(diǎn)作為子宮內(nèi)膜癌疾病診斷、分期依據(jù)。多模態(tài)MRI應(yīng)用使得各個(gè)模態(tài)MRI之間相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到提高子宮內(nèi)膜癌診斷、分期目的[7]。

早期開展常規(guī)T1WI作為腫瘤診斷，應(yīng)用期間，難以與周圍正常子宮組織進(jìn)行鑒別診斷，且T2W2腫瘤呈現(xiàn)上，低于正常黏膜并高于肌層稍高、高信號(hào)，通過T2WI能清楚將子宮及周圍組織解剖功能顯現(xiàn)出來，并用于對(duì)腫瘤侵潤(rùn)范圍評(píng)估。文獻(xiàn)提出[8]，因T2WI肌層受侵犯標(biāo)準(zhǔn)不完整，往往無法全面將絕經(jīng)婦女結(jié)節(jié)帶清晰顯示出來，因子宮肌層變薄，此時(shí)常規(guī)開展MRI檢查存在一定不足，無法清晰將肌層受侵標(biāo)準(zhǔn)顯示出來。同時(shí)，當(dāng)部分女性絕經(jīng)后，后續(xù)表現(xiàn)為無典型結(jié)節(jié)帶，子宮變薄，予以T2WI，難以判斷肌層侵潤(rùn)深度，若患者合并其他符合疾病難以準(zhǔn)確判斷結(jié)果，如子宮腺肌癥、漿膜下平滑肌瘤等[9]。診斷過程中，應(yīng)用DWI能彌補(bǔ)常規(guī)MRI應(yīng)用期間對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期不足，此時(shí)惡性腫瘤繁殖細(xì)胞過快，機(jī)體單位中，細(xì)胞數(shù)量增多，細(xì)胞外容積變小后，會(huì)影響水分子正常彌散，此時(shí)，DWI所先出高信號(hào)使得腫瘤灶與周圍組織間鮮明對(duì)比，利于確定病變范圍[10]。文章中提到，此時(shí)開展DWI檢測(cè)過程中聯(lián)合其他指標(biāo)，如ADC，能明確判斷出正常組織與異常組織之間水分子運(yùn)動(dòng)受限程度，且整體操作具有無創(chuàng)性，當(dāng)腫瘤惡性增殖后，表現(xiàn)出水分子運(yùn)動(dòng)擴(kuò)散受限。因而DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC表現(xiàn)為低信號(hào)，內(nèi)膜下肌瘤會(huì)因部分肌瘤細(xì)胞取代正常細(xì)胞排列緊密呈現(xiàn)水分子運(yùn)動(dòng)受限，因此，DWI表現(xiàn)上為高信號(hào)，ADC為低信號(hào)。SIEGELRL[11]研究中提出，其中部分Ia病變過程中，以內(nèi)膜增厚為表現(xiàn)，此時(shí)DWI上與正常子宮內(nèi)膜上均表現(xiàn)為高信號(hào)影，病灶量化指標(biāo)比較中，ADC具有重要意義。本次研究中，50例子宮內(nèi)膜癌患者TIC表現(xiàn)為I期、II期，而正常肌層多為III期，呈現(xiàn)中度強(qiáng)化-緩慢度強(qiáng)化-持續(xù)強(qiáng)化，與正常子宮體肌層、內(nèi)膜血供來源于子宮動(dòng)脈上行分支弓狀動(dòng)脈，血供豐富且早期關(guān)注高。當(dāng)子宮內(nèi)膜癌破壞供血途徑，各期D值、ER數(shù)值均低于成長(zhǎng)肌層，P＜0.05。IGNJATOVIC'J[12]研究與本文研究結(jié)果一致，當(dāng)腫瘤病灶內(nèi)肌瘤在30s末差異結(jié)果顯著。正常子宮肌層中晚期時(shí)，表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化進(jìn)一步證實(shí)血管通透性、對(duì)比劑擴(kuò)散率相對(duì)偏高，而達(dá)到50s左右處于高峰階段，表現(xiàn)為平臺(tái)期，且腺癌、腺鱗癌分化程度較好，間質(zhì)成分多并與血管生成數(shù)目相對(duì)偏少相關(guān)，往往血管通透性、對(duì)比劑擴(kuò)散度不高。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及分級(jí)過程中采取多模態(tài)MRI診斷，對(duì)疾病治療及預(yù)后起著重要作用。