河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院心腦功能科 (河南 信陽(yáng) 464000)

鄭玉丹

2016年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，國(guó)內(nèi)冠心病(coronary artery disease，CAD)患者超1100萬(wàn)，其中城市、農(nóng)村地區(qū)CAD死亡率為110.67/10萬(wàn)和110.91/10萬(wàn)，并預(yù)測(cè)今后10年，CAD患病率與死亡率仍將進(jìn)一步增長(zhǎng)，且發(fā)病年齡逐漸降低[1]。及早明確CAD的診斷具有重要意義，冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)是公認(rèn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)，對(duì)設(shè)備、人員及技術(shù)要求高，推廣應(yīng)用有一定局限，故需求無(wú)創(chuàng)性的檢查方法進(jìn)行CAD診斷一直備受關(guān) 注[2]。同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(ambulatory electrocardiograp，AECG)可借助數(shù)字記錄、調(diào)頻系統(tǒng)及調(diào)幅技術(shù)確保ST段移位顯示更加可靠，繼而準(zhǔn)確判斷心肌缺血情況[3]；而多層螺旋CT具有高時(shí)間、空間分辨率，結(jié)合多種重建技術(shù)可有效評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度[4]，二者均為價(jià)格相對(duì)低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查手段。現(xiàn)重點(diǎn)分析同步12導(dǎo)聯(lián)AECG與多層螺旋CT在CAD診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017年2月～2018年10月期間我院心血管內(nèi)科收治的90例疑診CAD患者，年齡≥20歲，入院時(shí)均伴有因胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、出汗等疑似CAD相關(guān)癥狀，入院后均接受同步12導(dǎo)聯(lián)AECG、多層螺旋CT檢查(影像學(xué)資料詳實(shí))，于15d內(nèi)行CAG診治并獲得最終診斷結(jié)果；均已排除確診的急性心肌梗死與其他類型心臟病(如瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等)者，合并嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡、心律失常、冠脈鈣化者，影像學(xué)檢查前48h曾可能干擾ST段藥物(洋地黃、β受體阻滯劑等)者，既往接受冠脈支架植入術(shù)或冠脈搭橋手術(shù)者，對(duì)碘造影劑過(guò)敏及隨訪資料欠缺者。其中男55例，女35例，年齡29～75歲，平均(56.28±12.34)歲，合并高血壓者21例、糖尿病者12例、高血脂癥者9例，有長(zhǎng)期吸煙史者35例。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 AECG檢查：所選儀器為國(guó)產(chǎn)康泰TLC-4000同步12導(dǎo)聯(lián)AECG檢測(cè)儀。檢查前充分告知各項(xiàng)注意事項(xiàng)，酒精擦拭皮膚脂肪后，將肢體導(dǎo)聯(lián)、加壓肢體導(dǎo)聯(lián)電極分別粘貼于對(duì)應(yīng)體表位置，患者配戴檢查記錄儀，行24h心電信號(hào)連續(xù)監(jiān)測(cè)，期間進(jìn)行多種體位心電圖記錄以排除體位引起ST段變化，并采取人機(jī)對(duì)話方式以避免產(chǎn)生偽差或干擾，24h后取下記錄儀。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析ST段移位情況，紙速25min/s，增益10mm/mv。

1.2.2 CT檢查：所選儀器為美國(guó)GE Light Speed 64層螺旋CT掃描機(jī)。采用回顧性心電門控技術(shù)行冠狀動(dòng)脈CT成像(computed tomography angiography，CTA)，檢查前確保心率穩(wěn)定在70 次/min及以下。取仰臥位，主調(diào)整呼吸，自隆突下至膈下掃描。行普通平掃和造影劑增強(qiáng)掃描，管電流290～560mAs/轉(zhuǎn)，管電壓100～120kV，螺距自動(dòng)智能設(shè)定范圍3.2(0.2)～4.8(0.3)。然后于肘前靜脈以4mL/s的流率團(tuán)注非離子型造影劑碘海醇(350mgI/mL)120～140mL，相同流率跟蹤注射40mL生理鹽水；以Surestart對(duì)比劑跟蹤技術(shù)于降主動(dòng)脈選擇興趣區(qū)，對(duì)比劑注射后CT值提高140～150HU啟動(dòng)掃描，采集最佳時(shí)相重組冠狀動(dòng)脈圖像。通過(guò)容積再現(xiàn)、曲面重組、最大密度投影等重建和分析冠狀動(dòng)脈情況。

1.2.3 CAG檢查：設(shè)備為荷蘭飛利浦Allura Xper FD20血管造影機(jī)，常規(guī)行多體位左、右冠脈造影。

1.3 圖像分析及判定標(biāo)準(zhǔn) 由兩名具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的心臟內(nèi)科醫(yī)師以雙盲法閱片，并取得一致意見，最終以CAG診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。各判定標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)同步12導(dǎo)聯(lián)AECG：以出現(xiàn)ST段壓低、ST段抬高判定為心肌缺血[5]；前者為相鄰2個(gè)及以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低至少0.1mv(至少持續(xù)1min，兩次發(fā)作間至少1min)；后者為ST段抬高至少0.2mv(通常診斷為變異型心絞痛)[6]。(2)CTA：以血管直徑為標(biāo)準(zhǔn)管腔直徑判斷冠脈狹窄程度[7]， 分為輕度狹窄(26%～50%)、中度狹窄(51%～75%)、重度狹窄(76%～99%)、閉塞(100%)4級(jí)。(3)CAG：左心室心肌按冠脈分支供血區(qū)分為左前降支(1ef t anterior descending artery，LAD)、左旋支(1eft circum flex artery，LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)，其中至少1支主要血管狹窄程度≥50%(單支血管病變)、或?qū)?yīng)主要分支出現(xiàn)二支或二支以上狹窄程度≥50%(多支病變)判定為CAG陽(yáng)性，反之為陰性。

表1 AECG與CAG診斷結(jié)果比較(n)

表2 CTA與CAG診斷結(jié)果比較(n)

表3 AECG聯(lián)合CTA與CAG診斷結(jié)果比較(并聯(lián)試驗(yàn))(n)

表4 AECG聯(lián)合CTA與CAG診斷結(jié)果比較(串聯(lián)試驗(yàn))(n)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CAG診斷結(jié)果 本組90例患者中，判定為CAG陽(yáng)性54例(其中單支血管病變22例、多支病變32例)，CAG陰性36例。

2.2 AECG對(duì)CAD的診斷效能 CAG陽(yáng)性患者中，AECG顯示心肌缺血38例，其中ST段壓低31例、抬高7例；CAG陰性患者中，AECG顯示心肌缺血5例；AECG診斷CAD的敏感度為70.37%、特異度為86.11%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.37%、陰性預(yù)測(cè)值為65.96%；且多支病變者心肌缺血檢出率為81.25%(26/32)，高于單支病變者54.55%(12/22)(P＜0.05)。見表1。

2.3 CTA對(duì)CAD的診斷效能 所有患者均完成CT檢查且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。90例患者受檢的360支冠狀動(dòng)脈中，有21支(5.83%)不可評(píng)估，其中11支因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化難以判斷管腔的情況，6支因運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致圖像顯示欠佳，4支因LCX血管過(guò)細(xì)且走行迂曲而難以判斷。CAG陽(yáng)性病變96支，CTA檢出73支；可評(píng)估的339支冠狀動(dòng)脈中，CAG陽(yáng)性病變89支，CTA檢出72支?？傮w而言診斷CTA診斷CAD的敏感度79.63%、特異度為77.78%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.31%、陰性預(yù)測(cè)值為71.79%。見表2。

2.4 AECG聯(lián)合CTA對(duì)CAD的診斷效能 54例CAD患者中，有16例12導(dǎo)聯(lián)AECG檢測(cè)無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，這16例CTA結(jié)果為單支病變7例，多支病變4例，余5例患者冠狀動(dòng)脈狹窄不足50%(低估病變)。與AECG比較，CTA診斷CAD的靈敏度較高，特異度較低。AECG、CTA并聯(lián)試驗(yàn)，診斷CAD的敏感度62.96%、特異度為97.22%，特異度顯著較二者單獨(dú)診斷提高(P＜0.05)；AECG、CTA串聯(lián)試驗(yàn)，診斷CAD的敏感度90.74%、特異度為69.44%，敏感度顯著較二者單獨(dú)診斷提高(P＜0.05)。見表3-4。

3 討 論

CAD是一種由冠狀動(dòng)脈血管誘發(fā)堵塞或動(dòng)脈粥樣硬化病變引起血管腔狹窄、阻塞及心肌缺血、缺氧、壞死而進(jìn)一步誘發(fā)的心臟病，因此對(duì)患者心肌缺血狀況進(jìn)行準(zhǔn)確把握可為CAD確診提供依據(jù)。近年來(lái)，AECG已成為CAD患者檢查較為常用的無(wú)創(chuàng)手段，其能夠?qū)颊呷粘；顒?dòng)中心肌缺血程度進(jìn)行觀察和分析，且可顯示不受日?；顒?dòng)干擾的動(dòng)態(tài)ST段移位狀態(tài)。董小波[8]、謝金玉[9]等的研究均證實(shí)AECG對(duì)CAD患者心肌缺血的診斷效果良好，還可檢出房性逸搏、室性心動(dòng)過(guò)速、短陣室上速、心房顫動(dòng)等，有助于心律失常分型診斷。尤其需指出的是，同步12導(dǎo)聯(lián)AECG可連續(xù)24h、同步地監(jiān)測(cè)患者心電活動(dòng)的全信息、動(dòng)態(tài)變化，在分析心肌缺血情況時(shí)，借助ST段趨勢(shì)圖對(duì)比掃描技術(shù)可動(dòng)態(tài)顯示缺血部位的心電圖ST段抬高、壓低狀態(tài)，繼而作出明確診斷[10]。本研究中，AECG顯示心肌缺血38例，其中ST段壓低31例、抬高7例，AECG診斷CAD的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于70%，提示通過(guò)明確心肌缺血情況可幫助同步12導(dǎo)聯(lián)AECG對(duì)CAD做出診斷，且診斷矯治較高；且多支病變者心肌缺血檢出率為81.25%，高于單支病變者54.55%，提示AECG對(duì)心肌缺血的檢出率隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加而增加，推測(cè)AECG診斷CAD的靈敏度與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度有關(guān)，這或可為CAD患者的病情評(píng)估提供依據(jù)。遺憾的是本組CAG陰性患者中，AECG顯示5例心肌缺血，提示AECG可引起假陰性，導(dǎo)致診斷CAD的陰性預(yù)測(cè)值降低，可能原因在于部分患者受到情緒、進(jìn)食、活動(dòng)等的影響導(dǎo)致類似心肌缺血的心電改變出現(xiàn)。

AECG診斷CAD的重要局限在于無(wú)法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)改變，即狹窄程度。而CTA恰好彌補(bǔ)了這一缺缺陷，通過(guò)造影增強(qiáng)與多種圖像重建技術(shù)獲得高質(zhì)量的二維及三維圖像后可從不同角度觀察冠狀動(dòng)脈血管的走勢(shì)、形態(tài)、管腔及壁外狀況，繼而確保CTA能夠準(zhǔn)確分析冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化性病變位置與管腔狹窄程度。既往報(bào)道[11]顯示，血管直徑＞1.5mm時(shí)99%冠狀動(dòng)脈節(jié)段的CT圖像質(zhì)量可滿足診斷需求，診斷CAD的敏感度、特異度可高達(dá)85%。韓冬[12]等的研究顯示，CTA與CAG診斷CAD一致性良好(Kappa=0.934)。本研究顯示CTA診斷CAD的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均超過(guò)70%，與AECG單獨(dú)診斷略有優(yōu)勢(shì)，主要在于CTA顯示冠狀動(dòng)脈狹窄假陰性較少。但本研究中90例患者受檢的360支冠狀動(dòng)脈中有21支(5.83%)不可評(píng)估，原因包括冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、圖像顯示欠佳、血管過(guò)細(xì)且走行迂曲；此外，AECG診斷假陰性的患者中有5例患者冠狀動(dòng)脈狹窄不足50%(低估病變)。殷保江[13]等認(rèn)為對(duì)于輕度狹窄，CTA評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄易出現(xiàn)偏高情況，且部分容積效應(yīng)可以造成狹窄的假象。由此提示CTA診斷也存在一定局限。

因此，本研究分析AECG、CTA的聯(lián)合診斷效能，結(jié)果顯示二者并聯(lián)試驗(yàn)診斷CAD的敏感度62.96%、特異度為97.22%，特異度顯著較二者單獨(dú)診斷提高；二者串聯(lián)試驗(yàn)診斷CAD的敏感度90.74%、特異度為69.44%，敏感度顯著較二者單獨(dú)診斷提高，證實(shí)對(duì)CAD患者而言，同步12導(dǎo)聯(lián)AECG、CTA可分別顯示心肌缺血、冠狀動(dòng)脈狹窄情況，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，聯(lián)合檢查可提高臨床診斷效能，且此兩項(xiàng)檢查較為簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低、普及率高，適宜推廣。