吳燕，曾政，何敏，曾金環(huán)

(1.海南省澄邁縣人民醫(yī)院，海南 571900;2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海口 570102)

股骨頭缺血性壞死(ischemic necrosis of femoral head，INFH)是由于股骨頭局部血供不足引起骨細(xì)胞、骨髓成分壞死，進(jìn)而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、骨小梁破壞、股骨頭塌陷，以髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的一類常見的難治性髖關(guān)節(jié)疾患[1]。INFH被稱為“不死的癌癥”，具有起病慢、病程長、致殘率高的特點(diǎn)[2]。本病致殘后，對(duì)患者的生活質(zhì)量、身心均帶來很大的傷害，對(duì)家庭的影響亦十分巨大。髖關(guān)節(jié)置換是晚期INFH最主要的治療方式，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本病的早期干預(yù)顯得尤為重要，以期防止股骨頭塌陷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。針對(duì)早中期 INFH，目前西醫(yī)臨床主要以止痛、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)等藥物治療及沖擊波、超短波、高壓氧等物理治療為主。但由于其療效不確切，藥物不良反應(yīng)明顯，物理療法價(jià)格高昂，故患者對(duì)西醫(yī)治療的接受度及依從性普遍不高[3]。

艾灸作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，具有中醫(yī)整體觀念、辨證論治優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、舒筋止痛等功效，以達(dá)未病先防、既病防變的治療目的。本研究采用雷火灸輔助治療 INFH，觀察其療效及對(duì)患者外周血腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年3月于澄邁縣人民醫(yī)院收治的INFH患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例，其中對(duì)照組34髖，觀察組35髖。試驗(yàn)過程中沒有脫落病例。兩組患者性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制定的《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范(2015年版)》[4]中的INFH診斷標(biāo)準(zhǔn)，有或無高危因素，有或無臨床癥狀、體征，符合下述檢查之一即可診斷。①X線攝片示壞死灶被硬化帶包繞，節(jié)段性塌陷，新月征，股骨頭塌陷但關(guān)節(jié)間隙維持。②CT示輪廓清晰的壞死灶，軟骨下骨折。③MRI示T1W1帶狀低信號(hào)，T2W1雙線征。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為局部疼痛，活動(dòng)受限，跛行，患側(cè)肌肉萎縮;次癥為腰膝酸軟，行走乏力，目眩，舌質(zhì)偏紅，有少量瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

1.2.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

采用國際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。0 期為骨活檢結(jié)果證實(shí)壞死，其他檢查正常;Ⅰ期為MRI或骨掃描確診股骨頭受累，X線、CT檢查未見異常;Ⅱ期為X線檢查異常，股骨頭斑片狀密度不均;Ⅲ期為X線攝片出現(xiàn)新月征;Ⅳ期為關(guān)節(jié)面塌陷變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼出現(xiàn)壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②ARCO分期為0～Ⅱ期;③年齡20～75歲;④近1個(gè)月內(nèi)未服用其他干擾性藥物;④知情同意，自愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重原發(fā)病患者;②對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者;③妊娠期、哺乳期婦女;④髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療半年內(nèi)者;⑤神志不清，不能配合完成本試驗(yàn)者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);②試驗(yàn)期間主動(dòng)提出退出試驗(yàn);③治療期間使用激素或酗酒者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予仙靈骨葆片(貴州同濟(jì)堂制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20025337)口服，每次1.5 g，每日2次;并予前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980023)治療，每次10 μg前列地爾注射液＋10 mL生理鹽水緩慢靜注，每日1次。連續(xù)治療2個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)之上，另予雷火灸治療。取腎俞(雙)、居髎(患)、環(huán)跳(患)、血海(雙)。艾條規(guī)格為2.8 cm×10 cm的趙氏雷火灸(趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn))。患者先俯臥位，暴露局部皮膚，待灸完背面腧穴后再調(diào)整至仰臥位;醫(yī)生取雷火灸條點(diǎn)燃，對(duì)準(zhǔn)腧穴，在距離皮膚2～3 cm的垂直高度范圍內(nèi)上下來回移動(dòng)，以局部溫?zé)釤o灼痛感為宜，灸至皮膚紅暈為度。重復(fù)上述步驟，依次灸完所選穴位。隔日1次，共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

利用 Harris評(píng)分對(duì)治療前后兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。Harris評(píng)分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能水平越高[7]。

3.1.2 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率

根據(jù)治療后測(cè)定的 Harris評(píng)分來判定兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。Harris得分≥90分為優(yōu);Harris得分 80～89分為良;Harris得分 70～79分為中(一般);Harris得分＜70分為差[7]。

3.1.3 疼痛程度評(píng)估

于治療前后采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)判疼痛程度。VAS評(píng)分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛癥狀越重[8]。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo)

于治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定TNF-α及VEGF含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后Harris評(píng)分比較

兩組治療前 Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后Harris評(píng)分均明顯升高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Harris評(píng)分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后Harris評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 髖數(shù) 時(shí)間 Harris評(píng)分治療后 78.47±7.951)觀察組 30 35 治療前 69.94±7.64對(duì)照組 30 34 治療前 71.76±7.34治療后 83.20±5.311)2)

3.3.2 兩組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

治療后對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為 50.0%，觀察組為 74.3%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.33，P＜0.05)。詳見表 3。

表3 兩組治療后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后 VAS評(píng)分均有不同程度降低(P＜0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.3.4 兩組治療前后外周血TNF-α、VEGF水平比較

兩組治療前外周血TNF-α、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組治療后外周血 TNF-α水平無明顯變化(P＞0.05)，VEGF水平有所升高(P＜0.05);觀察組外周血 TNF-α水平明顯下降(P＜0.05)，VEGF水平明顯升高(P＜0.05)，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 髖數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分對(duì)照組 30 34 治療前 6.29±0.97治療后 5.25±0.921)觀察組 30 35 治療前 6.48±0.89治療后 3.46±0.861)2)

3.4 不良反應(yīng)

治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)輕度腹瀉2例，注射部位發(fā)紅1例;觀察組出現(xiàn)注射部位發(fā)紅2例。不良反應(yīng)均較為輕微，短時(shí)間內(nèi)可自行緩解。治療后對(duì)所有受試患者進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能檢查，均未顯示明顯異常。

表5 兩組治療前后外周血TNF-α、VEGF水平比較 (±s，ng/L)

表5 兩組治療前后外周血TNF-α、VEGF水平比較 (±s，ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 髖數(shù) 時(shí)間images/BZ_114_1554_946_1629_995.pngαVEGF對(duì)照組 30 34 治療前 22.64±3.01 226.94±19.73治療后 23.54±3.71 354.59±26.051)觀察組 30 35 治療前 22.58±2.64 230.79±18.31治療后 18.56±3.611)2) 443.98±24.861)2)

4 討論

病變處局部血運(yùn)破壞是股骨頭缺血性壞死(INFH)的最本質(zhì)誘因。股骨頭供血較少，且股骨頭內(nèi)微小血管部分膨大、迂曲、相互纏繞[9]。因此，股骨頭內(nèi)血管容易發(fā)生堵塞，引發(fā)INFH。目前公認(rèn)的INFH致病因素主要包括創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性兩大類。前者包括股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等;非創(chuàng)傷性因素包括激素使用、酗酒、減壓病、強(qiáng)直性脊柱炎、滑膜炎、動(dòng)脈炎等[10]。其中激素、酗酒性 INFH占患者總數(shù)的91%以上[11]。INFH的發(fā)病機(jī)制則更為復(fù)雜，目前尚無明確論斷。一般認(rèn)為其與脂質(zhì)代謝異常、骨內(nèi)壓增高、局部血管內(nèi)凝血、骨細(xì)胞凋亡、二次碰撞、骨質(zhì)疏松等相關(guān)[12]。而近年研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α和VEGF在INFH的發(fā)生、進(jìn)展中扮演重要角色。

TNF-α作為一種促炎性因子，在誘導(dǎo) INFH的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在造模成功后，INFH兔的血清 TNF-α水平明顯升高，且高于正常組，且經(jīng)過同種異體骨髓基質(zhì)干細(xì)胞移植后，INFH兔血清 TNF-α水平降低[13]。TNF-α可活化中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)白介素-6、白介素-10等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，使股骨頭血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，發(fā)生血管內(nèi)凝血，影響血供;TNF-α能刺激滑膜細(xì)胞及軟骨細(xì)胞合成前列腺素E2、水解酶，破壞局部組織結(jié)構(gòu)，且增加局部血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，加重炎性反應(yīng);TNF-α亦能通過發(fā)揮對(duì)成骨細(xì)胞的抑制作用及對(duì)破骨細(xì)胞的促進(jìn)作用，引起骨與軟骨吸收破壞及成骨抑制[14-16]。

VEGF是強(qiáng)有力的促血管生成因子，在INFH形成及修復(fù)過程中扮演重要角色。股骨頭缺血缺氧條件下，機(jī)體可啟動(dòng)VEGF相關(guān)信號(hào)通路，反應(yīng)性上調(diào)VEGF水平，促進(jìn)成血管細(xì)胞的增殖、遷移、存活，以促進(jìn)新血管生成，增加組織供血[17]。VEGF還與骨生成關(guān)系密切。其可通過對(duì)成骨細(xì)胞在股骨頭壞死區(qū)域的遷移、分化、增殖，促進(jìn)股骨頭壞死組織的修復(fù)[18]。有研究顯示，股骨頭壞死區(qū)域的VEGF表達(dá)最少，而股骨頭壞死周圍區(qū)域的VEGF表達(dá)最多，說明VEGF在壞死區(qū)域表達(dá)的不足與壞死骨修復(fù)失敗有密切聯(lián)系，而VEGF在壞死周圍區(qū)域的強(qiáng)表達(dá)，說明周圍區(qū)域良好的修復(fù)力，與新骨形成及肉芽、纖維組織大量增生相關(guān)[19]。

INFH多屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”范疇。其病位在骨，與腎、肝密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷、肝腎虧虛、邪毒外襲、七情損傷均會(huì)引發(fā)本病。INFH以腎虛為本。腎主骨，腎氣充足則人體骨骼健康粗壯;若“腎氣絕”，則“骨枯”。瘀血內(nèi)阻、血脈不通是INFH的病因關(guān)鍵。腎氣虧虛，氣虛血行無力致瘀;外邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢發(fā)為瘀;INFH病程綿長，久病亦能致瘀[20]。可見，腎虛血瘀是INFH發(fā)病的重要病機(jī)，在臨床上較為常見，治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)腎活血為主要治則。

不同于傳統(tǒng)艾灸，雷火灸除艾絨外，還包含麝香、沉香、木香等藥物。其火力更猛、滲透力更強(qiáng)，燃燒時(shí)藥物分子隨艾灸溫?zé)岽碳ね高_(dá)相應(yīng)穴位，扶正固本、疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣作用更為突出，具有小刺激、大反應(yīng)的良好療效[21]。本研究所選的穴位為腎俞、居髎、環(huán)跳、血海。其中居髎為足少陽膽經(jīng)腧穴，陽蹺、足少陽之會(huì)，有疏肝理氣止痛之效;環(huán)跳為足少陽膽經(jīng)腧穴，足少陽、太陽之會(huì)，主治下肢疼痛之癥，且居髎、環(huán)跳二穴均靠近髖關(guān)節(jié)，為鄰近取穴;腎俞為腎之背俞穴，為治療腎臟疾病要穴，歸屬足太陽膀胱經(jīng)，溫腎益氣之效尤著;血海為足太陰脾經(jīng)穴位，活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血，是治療一切血癥的要穴。以上四穴相配，共奏補(bǔ)腎益氣、活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后Harris評(píng)分均明顯升高，觀察組 Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組;觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率亦高于對(duì)照組;兩組患者 VAS評(píng)分均降低，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組;觀察組患者的外周血 TNF-α、VEGF水平明顯改善，且與對(duì)照組有明顯差異。這提示，雷火灸輔助治療INFH可明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀，這可能與其改善患者外周血TNF-α、VEGF水平有關(guān)。而本研究仍存在樣本量少、未有對(duì)受試者進(jìn)行長期跟蹤隨訪等不足，今后需在這些方面進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。