金炳旭，錢(qián)旭光，趙勇，符文杰

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院，佛山 528200)

精神發(fā)育遲滯(mental retardation，MR)是一組個(gè)體在發(fā)育期內(nèi)(18歲以前)精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，臨床以智力水平發(fā)育顯著落后和適應(yīng)行為缺陷為主要特征，屬中醫(yī)學(xué)“五遲”“呆病”“惛塞”等范疇。在大量針灸治療兒童精神發(fā)育遲滯的臨床實(shí)踐中，已經(jīng)證實(shí)針刺能夠改善患者的認(rèn)知能力及適應(yīng)行為能力[1-3]。本研究應(yīng)用微創(chuàng)埋線療法治療兒童精神發(fā)育遲滯，通過(guò)觀察患者智力結(jié)構(gòu)及適應(yīng)行為能力的變化，評(píng)價(jià)該療法的臨床療效，并進(jìn)一步分析年齡與療效的相關(guān)性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所有病例均來(lái)源于2017年6月至2018年11月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科就診的精神發(fā)育遲滯患者，按 SPSS21.0生成的100個(gè)隨機(jī)數(shù)字分為針刺組和埋線組，每組50例。研究結(jié)束時(shí)針刺組脫落 1例(患者不配合治療)，埋線組脫落3例(2例因家長(zhǎng)原因未能完成療程，1例轉(zhuǎn)至殘聯(lián)機(jī)構(gòu)治療)。兩組患者年齡、性別、Gesell智力發(fā)育商數(shù)(DQ)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·精神發(fā)育遲滯》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡2～6歲，性別不限;③監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有凝血功能障礙;②合并自閉癥譜系障礙、嚴(yán)重精神疾病或遺傳代謝性疾病、染色體病等;③合并嚴(yán)重心肝腎等系統(tǒng)疾病;④治療局部皮膚有瘢痕、感染性皮膚病;⑤正在采用藥物治療。

2 治療方法

2.1 針刺組

取神門(mén)、百會(huì)、神庭、四神聰、言語(yǔ)一區(qū)、言語(yǔ)二區(qū)、言語(yǔ)三區(qū)(根據(jù)焦氏頭針定位)。2～3歲患者選取2～3組穴位，3～6歲患者選取3～5組穴位。神門(mén)、百會(huì)、神庭、四神聰選用0.30 mm×25 mm一次性毫針針刺，言語(yǔ)一區(qū)、言語(yǔ)二區(qū)和言語(yǔ)三區(qū)選用 0.30 mm×40 mm一次性毫針針刺?；颊呷∽唬t(yī)生位于患者后側(cè)，常規(guī)消毒后，針尖與頭皮呈 30°夾角，進(jìn)針后針尖到達(dá)帽狀腱膜下層后壓平針體，沿刺激線刺入 30～35 mm，每隔20 min捻針1次，頻率180～200次/min，共捻針3次，留針2 h。隔日1次，每周3次。3周為1個(gè)療程，療程間休息2周，共治療3個(gè)療程。

2.2 埋線組

取穴同針刺組，2～3歲患者選取 4個(gè)穴位，3～6歲患者選取6個(gè)穴位。植入線體選取華佗牌多股編織結(jié)構(gòu)聚乙醇酸PGA縫線(4-0，長(zhǎng)1.5 cm)。將PGA縫線穿入一次性注射針頭(7號(hào))，1/3線體留在針尖外，患者取坐位，常規(guī)皮膚消毒，醫(yī)者右手持注射針頭，左手固定頭部，針尖楔形面與頭皮呈 60°夾角，快速刺入皮下，針尖到達(dá)帽狀腱膜下層后沿刺激區(qū)快速推進(jìn)到相應(yīng)的深度后邊旋轉(zhuǎn)針體邊退針，然后用無(wú)菌棉球按壓針孔3～5 min，預(yù)防出血。每周1次，3周為1個(gè)療程，療程間休息2周，共治療3個(gè)療程。

兩組患者均給予常規(guī)教育康復(fù)，包括特殊教育及音樂(lè)教育療法，每次40 min。隔日1次，3周為1個(gè)療程，療程間休息2周，共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)[4-5]

治療前后分別采用嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)價(jià)患者適應(yīng)行為能力變化，Gesell發(fā)展診斷量表評(píng)價(jià)患者智力發(fā)育商數(shù)(DQ)變化。

嬰兒-初中生生活能力量表包括獨(dú)立生活、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)操作、交往、參加集體活動(dòng)和自我管理共6個(gè)行為領(lǐng)域，適用于6個(gè)月至15歲兒童，使用原北京醫(yī)科大學(xué)修訂版。分值越高，代表適應(yīng)能力越好。

Gesell發(fā)展診斷量表包括適應(yīng)性、粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人-社交共 5個(gè)能區(qū)，適用于 0～6歲兒童，使用我國(guó)修訂的北京Gesell發(fā)育診斷量表。DQ=(發(fā)育年齡÷實(shí)際年齡)×100%。分值越高，代表發(fā)育水平越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，非等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);年齡與嬰兒-初中生生活能力及Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)分比較

兩組治療前嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)分較治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);埋線組治療后嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)分高于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組治療前后嬰兒-初中生生活能力量表評(píng)分比較(±s，分)

注:與針刺組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P針刺組 49 7.04±1.51 7.82±1.42 6.594 0.000埋線組 47 7.00±1.53 8.36±1.201) 10.158 0.000

3.3.2 兩組治療前后Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ評(píng)分比較

兩組治療前Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ評(píng)分較治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);埋線組治療后 Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ評(píng)分高于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組治療前后Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ評(píng)分比較(±s，分)

注:與針刺組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P針刺組 49 48.64±10.83 54.96±9.87 11.539 0.000埋線組 47 48.14±11.28 59.13±9.991) 13.158 0.000

3.3.3 埋線組患者年齡與療效相關(guān)性分析

埋線組患者年齡與嬰兒-初中生生活能力及Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ(差值)經(jīng)Spearman相關(guān)性分析得出均P＜0.01，提示年齡越小，埋線對(duì)患者適應(yīng)行為能力及智力改善越顯著。詳見(jiàn)表4、圖1和圖2。

表4 埋線組患者年齡與嬰兒-初中生生活能力及Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ(差值)相關(guān)性分析

圖1 埋線組年齡與嬰兒-初中生生活能力變化相關(guān)性分析

圖2 埋線組年齡與Gesell智力發(fā)育商數(shù)DQ變化相關(guān)性分析

4 討論

精神發(fā)育遲滯是兒童智力致殘的主要疾病[6-7]，其病因復(fù)雜，與遺傳、圍生期、環(huán)境等因素有關(guān)[8-9]，約2/3病因尚不清楚。近10年來(lái)我國(guó)兒童患病率呈逐年上升趨勢(shì)[10]，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)兒童的健康成長(zhǎng)，影響全民人口素質(zhì)[11-13]。本病目前仍缺乏有效的治療藥物，西醫(yī)學(xué)以教育康復(fù)為主導(dǎo)[14-15]，但受康復(fù)資源、康復(fù)環(huán)境、康復(fù)認(rèn)知等因素影響，我國(guó)大部分精神發(fā)育遲滯兒童仍無(wú)法得到科學(xué)、規(guī)范的教育康復(fù)，給患者及家庭造成了極大的困擾。在中醫(yī)學(xué)整體觀念及穴-腦相關(guān)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的針刺療法，通過(guò)整體調(diào)節(jié)及多靶點(diǎn)作用，為精神發(fā)育遲滯的臨床治療提供了一個(gè)新的方向[16]。

4.1 微創(chuàng)埋線技術(shù)在兒童患者中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

微創(chuàng)埋線療法是對(duì)傳統(tǒng)穴位埋線療法的一次技術(shù)革新[17-18]，是針灸療法與現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，遵循了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“靜以久留”的針刺思想[19]。與傳統(tǒng)穴位埋線相比，微創(chuàng)埋線大大簡(jiǎn)化了埋線臨床操作程序，減輕了治療痛苦，大大降低了治療感染風(fēng)險(xiǎn)，是埋線療法發(fā)展的新趨勢(shì)，近年來(lái)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[20-22]。對(duì)于兒童患者，由于年齡小，治療配合度低，對(duì)埋線操作手法、操作時(shí)間及一次性穿刺成功率都有極高要求，傳統(tǒng)埋線操作復(fù)雜，治療過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)，限制了在兒童中臨床應(yīng)用，微創(chuàng)埋線解決了上述治療的技術(shù)障礙，前期已經(jīng)應(yīng)用該方法進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐[23]，因此，選用微創(chuàng)埋線治療技術(shù)進(jìn)行本次研究。

4.2 埋線植入材料的選擇

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，因此，埋線治療的安全性與療效性同等重要。傳統(tǒng)埋線應(yīng)用的羊腸線因制作工藝流程簡(jiǎn)單，線體在體內(nèi)的吸收速度不可控，組織相容性差，容易產(chǎn)生硬結(jié)，過(guò)敏發(fā)生率高。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，高分子聚合物等新型生物材料的誕生，為植入線體選擇提供了新的方向[24]。聚乙醇酸(PGA)縫合線基本成分是化學(xué)合成聚乙二醇酸，表面覆蓋具有惰性、無(wú)抗原性和不熱解性的聚內(nèi)酰胺-硬脂酸鈣涂層[25]，具有良好的可吸收性和組織相容性[26]，最終以水和二氧化碳的形式排出體外。美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)已經(jīng)批準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，是被認(rèn)為最有前途的高分子降解材料，近年來(lái)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療研究的熱點(diǎn)[27]。在前期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，其在兒童患者中吸收良好，埋線后局部無(wú)紅腫、硬結(jié)等形成，出現(xiàn)發(fā)熱和過(guò)敏的幾率極低，因此，選擇PGA作為埋線植入材料。

4.3 治療穴位的選擇

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神發(fā)育遲滯病位在腦[28-29]，如《醫(yī)林改錯(cuò)》記載:“小兒無(wú)記性者，腦髓未滿”，與五臟關(guān)系密切，先天腎精不足，后天脾胃失養(yǎng)，腦髓不充，是病因之本。督脈與腦聯(lián)系最為密切，督脈穴也是古今醫(yī)家治療本病的常用穴位。有學(xué)者對(duì)古今文獻(xiàn)進(jìn)行了整理，總結(jié)出治療本病的高頻穴位有神門(mén)、通里、百會(huì)、神庭、四神聰[30]，根據(jù)鄰近選穴原則，頭針療法亦被廣泛應(yīng)用于臨床治療[2，31]。神門(mén)穴是手少陰心經(jīng)原穴;神庭穴是督脈與足太陽(yáng)、足陽(yáng)明的交會(huì)穴;百會(huì)居巔頂，為諸陽(yáng)之會(huì)，百脈之宗，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴;四神聰是臨床治療情志病的常用穴;焦氏頭針是根據(jù)大腦功能定位原理，確定相應(yīng)的頭皮刺激區(qū)，是治療腦病的經(jīng)典頭針療法[32]。結(jié)合近20年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，本研究選取神門(mén)、百會(huì)、神庭、四神聰、言語(yǔ)一區(qū)、言語(yǔ)二區(qū)、言語(yǔ)三區(qū)為治療處方。

4.4 研究結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)埋線療法延長(zhǎng)了傳統(tǒng)針刺的“針感”效應(yīng)，提高了針刺治療精神發(fā)育遲滯的臨床效果。主要作用機(jī)制可能有以下兩方面，其一，埋線療法的復(fù)合刺激作用。通過(guò)植入材料在體內(nèi)產(chǎn)生的柔和、持久刺激作用，激發(fā)穴位非特性刺激沖動(dòng)，從而調(diào)控神經(jīng)反射，恢復(fù)神經(jīng)功能[33]。其二，互動(dòng)式針刺效應(yīng)[34]，即針刺同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)、思維訓(xùn)練等增強(qiáng)針刺效應(yīng)。PGA縫線在體內(nèi)分解、吸收是一個(gè)緩慢的過(guò)程，在埋線治療后進(jìn)行特殊教育和音樂(lè)教育療法，通過(guò)誘導(dǎo)患者主動(dòng)思維、練習(xí)發(fā)音等增強(qiáng)埋線治療效果。

4.5 結(jié)論

傳統(tǒng)針刺與微創(chuàng)埋線均可改善精神發(fā)育遲滯患者智力水平及適應(yīng)行為能力，微創(chuàng)埋線臨床療效較傳統(tǒng)針刺更加顯著，且年齡與療效呈負(fù)相關(guān)。微創(chuàng)埋線技術(shù)及PGA縫線在兒童患者中應(yīng)用安全、有效、不良反應(yīng)小，為兒童埋線治療提供了科學(xué)依據(jù)。

4.6 不足及展望

微創(chuàng)埋線是一種治療兒童精神發(fā)育遲滯有效的治療方法，但對(duì)腦的調(diào)節(jié)機(jī)制極其復(fù)雜。由于觀察時(shí)間短，研究條件有限，本研究尚未涉及 PGA縫線在兒童體內(nèi)的吸收速度、對(duì)神經(jīng)的調(diào)控及腦功能的調(diào)節(jié)機(jī)制。因此，今后在臨床工作基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入研究埋線治療兒童精神發(fā)育遲滯的作用機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。