徐小燕，周春亭，方玲莉，劉瓊

(金華市中醫(yī)醫(yī)院，金華 321017)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)在臨床上是一組進行性發(fā)展的難治性疾病[1-3]，其發(fā)病率較高[4-5]，據(jù)統(tǒng)計中國成年人中本病患病率達10.8%，并隨著其發(fā)展，這一數(shù)據(jù)正日益升高[6]。CKD3～4期即慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期(慢性腎衰竭期)，此時腎臟結(jié)構(gòu)已不可逆地被破壞，腎臟排泄代謝毒素、電解質(zhì)、水分及分泌促紅細胞生成素等功能嚴重受損[7]，出現(xiàn)一系列臨床不適癥狀。夜尿增多是CKD3～4期脾腎陽虛型最主要的臨床表現(xiàn)之一[8]，該疾病嚴重干擾患者的睡眠，容易造成患者心理和身體上的不適甚至發(fā)展成其他伴隨疾病。同時，由于晚上起夜如廁時人處于不完全清醒狀態(tài)，存在嚴重的安全隱患。目前國內(nèi)外對夜尿增多的治療包括藥物治療[9-10]、手術(shù)治療[11]及生物反饋電刺激[12]等治療。西醫(yī)治療雖然方便快捷、療效快，但治標不治本，而且藥物長期服用還有許多不良反應(yīng)。近年來有專家采用艾灸、溫針灸等[13-17]中醫(yī)操作方法改善夜尿增多，但針灸、艾灸等對操作人員及場地要求較高，攜帶不方便，而且容易發(fā)生燙傷等。本文在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上采用中藥熱熨治療CKD3～4期脾腎陽虛型夜尿增多癥患者，并與常規(guī)藥物治療相比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科2018年9月至2019年7月CKD3～4期脾腎陽虛型夜尿增多癥患者70例，按照入院順序采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組35例。兩組患者年齡、性別、病程、合并疾病以及治療前各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 夜尿增多診斷標準

參考2002年國際尿控學(xué)會(ICS)關(guān)于夜尿癥的定義、王海燕主編的第3版《腎臟病學(xué)》關(guān)于夜尿增多的定義及相關(guān)學(xué)者的研究制定。夜尿増多是指夜間睡眠時小便次數(shù)在2次以上，尿量＞750 mL，或大于白天尿量;夜尿次數(shù)大于3次。留取夜間6點至次日清晨6點的尿量計為夜間尿量。

1.2.2 辨證診斷標準

①參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease improving global outcome，KDIGO)發(fā)布的《CKD評估與管理臨床實踐指南》中的CKD的診斷和分期標準;②參照 2013年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《24個專業(yè)104個病種中醫(yī)臨床路徑》[18]中脾腎陽虛證的診斷。

1.3 納入標準

①年齡18～70歲;②符合慢性腎臟病3～4期脾腎陽虛的診斷標準;③臨床診斷為夜尿增多癥，且病程＞6個月;④自愿參加本試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①由心衰等其他疾病導(dǎo)致夜尿增多的患者;②由于使用利尿劑、阿托品等藥物或有前列腺疾病導(dǎo)致的夜尿增多者;③有精神心理因素或由于暫時多時間內(nèi)飲水過多、飲茶、咖啡、西瓜、鯉魚等有利尿作用的飲料和食物導(dǎo)致的夜尿增多患者;④過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐兴幱羞^敏者;⑤不能配合完成檢查或不能按照療程服用藥物者;⑥有出血傾向，熱熨局部皮膚有潰瘍、炎癥或不明腫塊等熱熨禁忌證患者。

1.5 中止和脫落標準

①納入后未按規(guī)定治療無法判定療效或資料不全影響療效判定者;②發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受試驗者;③試驗過程中自動退出者;④因其他原因退出試驗、失訪或死亡者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制血壓、血糖及補血等對癥支持治療?？诜s泉丸合金匱腎氣丸湯劑加減常規(guī)治療，每日 1劑，早晚溫服200 mL，7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上加中藥熱熨。取腎俞、命門、腰陽關(guān)、八髎穴，采用20 cm×30 cm布包，里面加入特色方(淡附子、肉桂、金櫻子、芡實、三棱、當(dāng)歸、紅花)各50 g磨成粉，加入粗鹽1 kg，采用恒溫箱加熱使藥物溫度達 60℃～70℃后置于雙層布袋中，抖動布袋使熱量分布均勻，熱熨上述穴位，每次30 min。每日1次，每日更換熱熨包中藥，連續(xù)7 d為1個療程，共4個療程。密切關(guān)注治療過程中可能發(fā)生皮膚過敏、燙傷等不良反應(yīng)或不良事件。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察治療前 1周及治療后的夜尿相關(guān)指標(夜間尿量、夜尿次數(shù)、夜間尿量/白天尿量比值、尿滲透壓、尿比重值)、腎功能相關(guān)指標(血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、腎小球濾過率)、匹茲堡睡眠量表(PSQI量表)評分和睡眠時長。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將不同證型的所有癥狀分為輕、中、重級制定中醫(yī)證候癥狀評分量化標準表，療效評定如下。

痊愈:證候積分減少＞94%。

顯效:證候積分減少71%～94%。

有效:證候積分減少30%～70%。

無效:證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后夜尿相關(guān)參數(shù)比較

兩組治療前夜間尿量、夜尿次數(shù)、夜間尿量/白天尿量比值、尿滲透壓、尿比重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后夜間尿量、夜尿次數(shù)、夜間尿量/白天尿量比值與治療前比較均有下降(P＜0.05)，且治療組低于對照組(P＜0.05);兩組治療后尿滲透壓比治療前升高(P＜0.05)，且治療組高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后夜尿相關(guān)參數(shù)比較 (±s)

表2 兩組治療前后夜尿相關(guān)參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 夜間尿量(mL) 夜尿次數(shù)(次) 夜間尿量/白天尿量比值尿滲透壓(mOsm/kg H2O) 尿比重對照組 35 治療前 942.48±210.85 5.79±2.01 1.82±0.41 420.81±160.73 1.01±0.004治療后 820.68±248.411) 3.73±1.061) 1.43±0.231) 489.07±179.431) 1.01±0.006治療組 35 治療前 948.51±248.23 5.85±2.12 1.92±0.35 411.79±179.98 1.01±0.004治療后 642.87±189.981)2) 2.15±1.281)2) 0.99±0.181)2) 504.83±166.751)2) 1.02±0.003

3.4.2 兩組治療前后腎功能相關(guān)參數(shù)比較

兩組治療前血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血肌酐、尿素氮低于治療前(P＜0.05)，且治療組低于對照組(P＜0.05);對照組腎小球濾過率較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療組腎小球濾過率較治療前升高(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.3 兩組治療前后睡眠質(zhì)量相關(guān)參數(shù)比較

兩組治療前各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后PSQI評分均有下降(P＜0.05)，且治療組低于對照組(P＜0.05);兩組治療后每晚睡眠時間均有延長(P＜0.05)，但治療組高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表3 兩組治療前后腎功能相關(guān)參數(shù)比較 (±s)

表3 兩組治療前后腎功能相關(guān)參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 血肌酐(μmol/L) 尿素氮(mmol/L) 腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]對照組 35 治療前 217.07±66.51 18.80±8.15 20.85±6.41治療后 202.81±54.381) 16.75±6.681) 18.68±5.67治療組 35 治療前 219.05±75.29 18.75±3.75 20.43±7.30治療后 191.22±65.861)2) 12.53±3.591)2) 26.00±9.401)2)

表4 兩組治療前后睡眠質(zhì)量相關(guān)參數(shù)比較 (±s)

表4 兩組治療前后睡眠質(zhì)量相關(guān)參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 PSQI評分(分) 每晚睡眠時間(h)對照組 35 治療前 14.56±2.76 5.52±2.04治療后 9.72±2.521) 6.57±2.211)治療組 35 治療前 14.95±2.28 5.67±2.35治療后 8.67±1.831)2) 7.89±1.991)2)

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為 97.1%，對照組為 80.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

中醫(yī)學(xué)并無“夜尿癥”的病名，但有“夜尿增多”的相關(guān)論述，一般將其歸屬于“腎虛”“遺溺”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為夜尿增多作為諸多疾病臨床表現(xiàn)之一，是脾腎之氣虧虛，封藏固攝失權(quán)，膀胱氣化失約，開合失調(diào)所致[16]，可見于水腫、眩暈、腎風(fēng)病、消渴、消渴腎病等疾病中，故治以溫陽益氣，固腎縮尿[17]。

中醫(yī)辨證腎陽虛衰證表現(xiàn)為夜間多尿(小便次數(shù)及排尿總量均較常人明顯增多)、五更泄瀉、形寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長、耳鳴、精神萎靡、動則氣喘、舌淡苔薄白、脈沉弱無力[17]。CKD1～2期多無明顯不適癥狀或者伴有腰酸、乏力等輕度不典型癥狀，CKD3～5期伴隨有水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、高血壓、貧血等臨床表現(xiàn)，常見癥狀有頭暈、乏力、腰酸痛、水腫、小便減少或夜尿頻多、納差、嘔吐等[19]。曹春華等[20]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病(CKD3～4期)患者中中醫(yī)辨證分型以脾腎陽虛型為主。所以夜尿增多多發(fā)生于3～4期，以脾腎陽虛證型為多。

熱熨法是指將各種藥物混合加熱或者附加以其他輔料后再進行加熱使之均勻受熱，然后將其敷在相應(yīng)的患處或者局部腧穴并來回移動按摩的一種治療方法，具有調(diào)整陰陽、行氣活血、散寒除濕、扶正祛邪的功效[21]。由于熱熨治療具有操作簡單、價格低廉、容易接受、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，且患者在家也可以操作使用，所以極易于被眾多患者所接受。在中醫(yī)傳統(tǒng)典籍中沒有熱熨法的名稱，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載，《素問·血氣形態(tài)》:“行苦志樂，病生于筋，治之以熨引?！薄按滩家抡咭曰馃n之，刺大人者以藥熨之?！边@些均明確提出熱熨治療病癥和適應(yīng)證。唐代孫思邈《千金要方》以及明代李時珍《本草綱目》中也有很多關(guān)于熱熨法的描述，并將熱熨的具體操作方法和適應(yīng)病癥做了進一步闡述。近年來國家大力提倡中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，眾多傳統(tǒng)中醫(yī)診療方法得以被重新重視和發(fā)掘，使得該方法進一步開發(fā)和拓展，并廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒及骨傷科疾病中，也有許多在腎臟病領(lǐng)域的研究。本次研究所用中藥由淡附子、肉桂、金櫻子、芡實、三棱、當(dāng)歸、紅花等組成。淡附子歸腎經(jīng)，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛作用，用于腎陽不足、畏寒肢冷、脾陽不振等癥;肉桂歸腎、脾、心、肝經(jīng)，具有補火助陽、散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功效，用于腎陽不足、命門火衰、腰膝酸軟等癥;金櫻子歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，具有固精縮尿、澀腸止瀉等功效，臨床上常用于治療遺精滑精、遺尿尿頻等癥;芡實歸脾經(jīng)、腎經(jīng)，具有益腎固精、補脾止瀉、除濕止帶等功效，常用于脾虛久瀉、小便頻數(shù)之癥;三棱具有破血行氣、消積止痛的作用，當(dāng)歸、紅花活血通經(jīng)，去瘀止痛，三者聯(lián)用可改善慢性腎臟病的血瘀狀態(tài)。方中諸藥合用使邪毒濕濁能袪，同時又溫腎健脾，益腎固精，如此則正虛得補，固精縮尿，適合慢性腎臟病3～4期脾腎陽虛之證。將藥物研磨成粉與粗鹽放入布袋中，通過加熱，在特定的命門、腰陽關(guān)、腎俞、八髎穴(腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng)，具有補腎納氣之功;命門及腰陽關(guān)穴位于督脈，具有總督全身氣血陰陽之效;八髎穴乃支配盆腔內(nèi)臟器官的神經(jīng)血管會聚之處，腎臟與膀胱絡(luò)脈均交通于此，是調(diào)節(jié)人一身氣血的總開關(guān))上進行熱熨。通過熱力和藥力相關(guān)作用，藥得熱則易于發(fā)散，熱得藥則易于運行，由表及里，連經(jīng)絡(luò)、通臟腑[22]，達到溫補腎陽、活血行氣、疏風(fēng)通絡(luò)的作用。

本研究通過中藥熱熨對CKD3～4期脾腎陽虛型夜尿增多癥的患者進行治療，觀察治療前后患者夜尿相關(guān)指標和腎功能相關(guān)指標及睡眠狀況。統(tǒng)計分析后顯示，采用中藥熱熨能有效改善脾腎陽虛型慢性腎病3～4期患者夜尿增多癥狀，減少夜尿次數(shù)和夜間尿量，提高患者夜間睡眠質(zhì)量，提高舒適度，改善腎功能情況，延緩腎衰竭的進一步發(fā)展，值得臨床應(yīng)用。