張杰靈， 鄒桂舟， 郜玉峰， 李家斌

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 感染病科， 合肥 230601；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科， 合肥 230022

Value of globulin-platelet model in diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B virus infection and alanine aminotransferase <2×upper limit of normal

ZHANGJieling,ZOUGuizhou,GAOYufeng,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of globulin-platelet (GP) model in the diagnosis of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection and alanine aminotransferase (ALT) <2×upper limit of normal (ULN).MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 659 patients with chronic HBV infection who underwent liver biopsy in The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2010 to December 2018 and had an ALT level of <2×ULN. Based on the results of liver biopsy, the patients were divided into marked liver fibrosis (S≥2) group, severe liver fibrosis (S≥3) group, and liver cirrhosis (S4) group. The levels of globulin and platelets were measured to calculate the value of GP model, the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the clinical value of GP model in the diagnosis of liver fibrosis, and the GP model was compared with aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) and fibrosis-4 (FIB-4). An analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between multiple groups, and the Kruskal-WallisHtest was used for comparison of non-normally distributed continuous data between multiple groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between multiple groups; a Spearman correlation analysis was used to investigate the correlation between noninvasive models and liver fibrosis stage.ResultsThere was a significant difference in the value of GP model between the patients with different degrees of liver fibrosis (χ2=126.960,P<0.001). The value of GP model gradually increased with the aggravation of liver fibrosis, suggesting that the value of GP model was positively correlated with the degree of liver fibrosis (r=0.401,P<0.01). Globulin, APRI score, and FIB-4 index were positively correlated with the degree of liver fibrosis (r=0.125, 0.452, and 0.414, allP<0.01), and platelet was negatively correlated with the degree of liver fibrosis (r=-0.390,P<0.001). GP model had similar areas under the ROC curve to APRI score and FIB-4 index in the diagnosis of marked liver fibrosis, severe liver fibrosis, and liver cirrhosis (0.709/0.769/0.834 vs 0.739/0.781/0.824 and 0.715/0.773/0.824, allP>0.05).ConclusionFor patients with chronic HBV infection and ALT <2×ULN, GP model is a simple and accurate noninvasive assessment model for liver fibrosis, with a similar clinical value to APRI score and FIB-4 index.

Keywords：hepatitis B, chronic; liver cirrhosis; diagnosis

慢性HBV感染給社會(huì)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早期準(zhǔn)確識(shí)別肝纖維化和肝硬化，及時(shí)抗病毒治療，是阻斷肝病進(jìn)展、改善預(yù)后的關(guān)鍵。肝穿刺活組織檢查目前仍是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在并發(fā)癥、取材范圍小、觀察者差異、價(jià)格昂貴、住院觀察花費(fèi)時(shí)間、患者依從性差等缺點(diǎn)，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[1]。

目前，很多評(píng)估肝纖維化分期的無(wú)創(chuàng)方法得到開(kāi)發(fā)與發(fā)展，包括血清標(biāo)志物和瞬時(shí)彈性成像方法等[2-3]。GP模型是一種新的評(píng)估肝纖維化程度的無(wú)創(chuàng)診斷模型，由Liu等[4]最先報(bào)道，利用血清球蛋白(Glb)、PLT等臨床常規(guī)指標(biāo)，評(píng)價(jià)慢性HBV感染者的肝纖維化程度，該模型計(jì)算公式簡(jiǎn)單，臨床易于實(shí)施，但Liu的研究樣本量小，且未分層研究ALT <2 倍正常值上限(ULN)的慢性HBV感染者。目前GP模型在慢性HBV感染者中的診斷價(jià)值結(jié)果不一[5]。本研究對(duì)慢性HBV感染患者的臨床指標(biāo)和肝穿刺病理分期統(tǒng)計(jì)分析，并與經(jīng)典的APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)比較，探討GP模型對(duì)ALT<2×ULN的慢性HBV感染者肝纖維化程度的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月-2018年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染病科接受肝穿刺病理檢查且ALT<2×ULN的慢性HBV感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性HBV感染者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn), 即HBsAg陽(yáng)性>6個(gè)月， HBV DNA>500 IU/ml，且半年內(nèi)未服用護(hù)肝藥物、ALT<2×ULN，肝穿刺前未進(jìn)行過(guò)抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嗜肝病毒感染、血吸蟲(chóng)性肝病、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等肝臟疾??；排除影響血清Glb、PLT水平的相關(guān)疾病。根據(jù)本院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，ALT<2×ULN定義為男性ALT<100 U/L，女性ALT<80 U/L。所有肝穿刺患者接受檢查前均簽署肝穿刺檢查知情同意書(shū)。本課題經(jīng)由安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：20180347)。

1.2 生化指標(biāo)和病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 所有研究對(duì)象肝穿刺當(dāng)天清晨空腹留取血標(biāo)本，送檢血常規(guī)、病毒學(xué)、生化等臨床指標(biāo)。采用美國(guó)ArchiTect i2000SR全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)及其試劑檢測(cè)HBsAg與HBeAg；采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA，檢測(cè)下限為500 IU/ml；采用Sysmex XT-4000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀分析外周血中PLT計(jì)數(shù)；采用Beckman AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清ALT、AST、Glb等肝功能指標(biāo)；采用日本Sysmex CA-7000全自動(dòng)血凝儀及Siemens試劑測(cè)定PT。

1.3 肝活組織檢查 采用巴德16G穿刺針，在超聲引導(dǎo)下行快速經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，獲取長(zhǎng)度約1.5～2.0 cm的肝臟組織，甲醛固定，石蠟包埋，連續(xù)切片，經(jīng)HE染色、網(wǎng)狀纖維和Masson三色染色，光學(xué)顯微鏡觀察，分別由2名病理醫(yī)師進(jìn)行閱片診斷。肝臟炎癥活動(dòng)度分級(jí)(G)和纖維化分期(S)參照2000年《病毒性肝炎防治方案》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 GP模型、APRI評(píng)分和FIB-4指數(shù)的計(jì)算 GP = Glb(g/L)×10/PLT (109/L)[4]；APRI=[AST(U/L)/ULN]×100/PLT(109/L)[3]；FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT(109/L)×ALT(U/L)1/2][3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集患者659例，其中男486例，女173例。根據(jù)肝纖維化分期分為4組，S0～1期378例、S2期135例、S3期72例、S4期74例， 4組間年齡、Glb、PLT、ALT、AST、PT、HBV DNA、GP模型、ARPI評(píng)分、FIB-4指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05) (表1) 。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維化病理分期的相關(guān)性 Glb、GP模型、APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)均與肝纖維化分期呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.125、0.401、0.452、0.414，P值均<0.01)；PLT與肝纖維化分期呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.390，P<0.001)。

2.3 ROC曲線(xiàn)分析及預(yù)測(cè)價(jià)值 根據(jù)肝穿刺病理分期，將所有ALT<2×ULN的慢性HBV感染者的肝纖維化程度分為顯著肝纖維化(≥S2，281例)、嚴(yán)重肝纖維化(≥S3期，146例)、肝硬化(S4期，74例)。GP模型診斷顯著肝纖維化的AUC與APRI評(píng)分(0.709 vs 0.739)和FIB-4指數(shù)相當(dāng)(0.709 vs 0.715)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為1.959、0.400，P值均>0.05)。GP模型診斷嚴(yán)重肝纖維化的AUC與APRI評(píng)分(0.769 vs 0.781)和FIB-4指數(shù)(0.769 vs 0.773)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為0.698、0.259，P值均>0.05)。GP模型診斷肝硬化的AUC與APRI評(píng)分(0.834 vs 0.824)和FIB-4指數(shù)(0.834 vs 0.824)相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為0.491、0.470，P>0.05)(圖1，表2 )。

表1 659例ALT<2×ULN慢性HBV感染者的臨床特征

表2 GP模型、APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)對(duì)ALT<2×ULN的慢性HBV感染者肝纖維化程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：a，顯著肝纖維化；b，嚴(yán)重肝

纖維化；c，肝硬化。

圖1GP模型、APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)診斷肝纖維化的ROC曲線(xiàn)

3 討論

ALT水平和肝纖維化均是肝臟炎性反應(yīng)的表現(xiàn)[8]，慢性HBV感染者ALT≥2×ULN和(或)肝纖維化≥S2則符合我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[6]推薦的抗病毒治療指征。肝纖維化病理檢查由于有創(chuàng)性等原因在臨床應(yīng)用時(shí)受到一定限制，然而ALT水平并不能有效評(píng)估肝纖維化程度。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9-10]顯示，ALT持續(xù)正常或輕度升高的患者也存在顯著肝纖維化病理改變(≥S2)，需要抗病毒治療。肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型逐漸成為研究的熱點(diǎn)，以減少肝穿刺活組織檢查的次數(shù)。GP模型是由Liu等[4]創(chuàng)立的一種基于慢性HBV 感染者的肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型，其對(duì)包含GP模型、APRI評(píng)分和FIB-4指數(shù)在內(nèi)的7種肝纖維化模型進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析及評(píng)估，其中GP模型具有最高的相關(guān)系數(shù)(r=0.466，P<0.001)，在診斷輕度肝纖維化(F0～F1)和肝硬化(F4)時(shí)具有最高的AUC，分別是0.762和0.781，在診斷F4時(shí)還具有較高的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值，認(rèn)為GP模型可準(zhǔn)確診斷輕度肝纖維化和肝硬化，但Liu并未針對(duì)ALT水平進(jìn)一步分層分析?；诖耍狙芯刻接慓P模型對(duì)ALT<2×ULN慢性HBV感染者肝纖維化程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

一般資料分析顯示，隨著肝纖維化程度的加重，GP模型、APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)值逐漸增加。相關(guān)性分析顯示，GP、APRI、FIB-4均與慢性HBV感染者的肝纖維化分期具有良好的相關(guān)性(P值均<0.01)。GP模型計(jì)算公式中包括2種臨床指標(biāo)：Glb和PLT，近年來(lái)有學(xué)者[11]通過(guò)對(duì)乙型肝炎肝纖維化發(fā)生發(fā)展的病理生理、生化機(jī)制等進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Glb、PLT與慢性HBV感染者肝纖維化進(jìn)展密切相關(guān)，涉及體液免疫功能亢進(jìn)、骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、血小板生成素水平下降等多方面因素。本研究中隨著肝纖維化程度的加重，患者的Glb水平逐漸增加，PLT水平逐漸減少。相關(guān)性分析顯示，Glb與肝纖維化程度呈顯著正相關(guān)(r=0.125，P<0.01)，PLT與肝炎肝纖維化程度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.390，P<0.001)，與Schmilovitz-Weiss等[12]、Lee等[13]的研究結(jié)論一致。

ROC曲線(xiàn)分析顯示，GP模型與APRI評(píng)分、FIB-4指數(shù)診斷不同程度肝纖維化的AUC差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。提示GP模型在診斷ALT<2×ULN的慢性HBV感染者肝纖維化程度時(shí)，具有與APRI、FIB-4相同的臨床價(jià)值，可準(zhǔn)確評(píng)估患者肝纖維化程度。與劉豫瑞等[14]、 Li等[15]、徐靜等[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，GP模型可準(zhǔn)確診斷ALT<2×ULN的慢性HBV感染者的肝纖維化程度，與APRI評(píng)分和FIB-4指數(shù)臨床價(jià)值相當(dāng)，在一定程度上可替代肝活組織檢查來(lái)指導(dǎo)抗病毒治療及病情隨訪(fǎng)，減少肝穿刺次數(shù)，同時(shí)還具有臨床指標(biāo)易獲取、計(jì)算簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)然，本研究屬于回顧性研究，具有一定的局限性；Glb、PLT并非肝臟特異性指標(biāo)，可能存在一定混雜因素，需進(jìn)一步多中心、大樣本的研究加以論證。臨床應(yīng)用GP模型時(shí)應(yīng)注意，如患者合并自身免疫性肝病、免疫性血小板減少癥等影響血清Glb、PLT水平的疾病，可能會(huì)導(dǎo)致GP模型值與事實(shí)存在偏差。