新目標新定位

勇當“重要窗口”建設(shè)模范生

我們慈溪市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團下屬7 家分院自2015年推行家庭醫(yī)生簽約服務以來，至今已有六個年頭。2019年，我市居民家庭醫(yī)生簽約率39.66%，重點人群簽約率83.15%，簽約居民續(xù)簽率70.97%，各項工作走在寧波大市前列。

新年伊始，面對突如其來的新冠肺炎疫情，全集團家庭醫(yī)生團隊全員上陣，全力以赴，嚴格落實基層防控“網(wǎng)格化”管理，細致做好排摸登記、測體溫、防控知識宣傳等工作，牢牢守住疫情聯(lián)防聯(lián)控第一線，為居民筑起防疫的堅實屏障。

日前好消息傳來：集團白沙路分院駐宏堅村家庭醫(yī)生團隊獲2020年度全省“優(yōu)秀家庭醫(yī)生團隊”殊榮。該團隊簽約數(shù)量1228 人，重點人群簽約數(shù)量818 人。

主動上門服務，與居民拉近距離

回想三年前，這個團隊剛成立，面對最初簽約工作的迷茫，在團隊長酈奇鋒的帶領(lǐng)下，大家年初就制定任務目標，每月制定工作計劃，每周召開小組會議討論改進，漸漸地，小分隊慢慢成長起來。

為擴大家庭醫(yī)生的知曉率，增加簽約人數(shù)，小分隊集體下村上門，宣傳簽約政策，他們不斷找機會和轄區(qū)居民交流，讓轄區(qū)居民明白簽約的好處；他們在村老年活動室設(shè)立家庭醫(yī)生工作室，與簽約患者定時定點互動，舉辦內(nèi)容豐富多彩的健康講座，進行一對一解讀健康體檢報告，做好慢病患者隨訪工作……服務效率提高了，小分隊在村里也有了自己的小名氣。

很快，小分隊還有了自己的口碑，居民間也陸續(xù)傳播開來，知道有這么一個定期上門服務，并且分文不收的家庭醫(yī)生團隊。簽約人數(shù)多起來了，參加活動的居民多起來了，主動到醫(yī)院續(xù)簽的居民也多起來了……

為拉近與居民的距離，小分隊還不時為困難戶、孤寡老人上門服務，節(jié)前慰問，送健康大禮包，送醫(yī)送藥上門，還有體檢，臨終關(guān)懷……總之，群眾需要什么，他們就提供什么樣的健康服務。

創(chuàng)新慢病管理，對重點居民“云監(jiān)督”

66 歲的宏堅村居民徐師傅，平時喜好抽煙，以往每年的體檢是基本沒去關(guān)心哪些項目異常，需要去處理。家庭醫(yī)生團隊了解后，便上門為徐師傅解讀報告，告知他心臟有房顫，空腹血糖偏高，血脂偏高，同時，幫助預約了心血管全-?？崎T診進一步復查。

這類有房顫病史或其他基礎(chǔ)慢性病的患者，成了團隊的重點“監(jiān)督”對象。

為更好地管理基礎(chǔ)慢病患者，團隊創(chuàng)新開發(fā)了血脂篩查管理系統(tǒng)，按照寧波血脂異常防治路徑，將高危極高危的高脂血癥患者進行電子檔案管理隨訪，把血脂控制在目標值內(nèi)。

這個高脂血癥管理系統(tǒng)，是對高血壓病、糖尿病患者檔案的補充，進一步提升慢病管理，防控重大疾病。

團隊還通過健康管理平臺和遠程醫(yī)療，開展慢阻肺免費篩查項目管理，利用全-?？坡?lián)合門診、遠程云診室，實現(xiàn)慢病的分級診療進行轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院治療，獲得了簽約患者的普遍認可和好評，還多次被相關(guān)媒體采訪報道。

2019年，團隊長酈奇鋒被評為“醫(yī)共體十佳醫(yī)生”、寧波市四星級家庭醫(yī)生。

把牢疫情防控關(guān)口，做好居民健康守護人

新冠肺炎疫情時，這個小分隊又增加了一個新任務——上門為居家醫(yī)學觀察人員做好健康隨訪、心理安撫、健康教育、終末消殺等工作。

當新冠肺炎疫情爆發(fā)，家庭醫(yī)生團隊利用自身優(yōu)勢，進行屬地化疫情防控工作，發(fā)揮起至關(guān)重要的作用。他們4 人團隊承擔了宏堅村和白彭社區(qū)兩塊工作，大家都舍小家，取消休假，每天下村對高危人群進行隔離。隔離期到后需要解除隔離和終末消殺工作，為了方便管理，他們還建立管控微信群，除了關(guān)注隔離人員的健康狀況，也不斷安撫他們的情緒，耐心指導。隨著高危地區(qū)人員的不斷返慈，防控措施的升級，街道設(shè)立了隔離點，在只有兩名成員的情況下，保證每天都能及時下村開展防控工作。自防控工作以來，我們團隊一共管控人數(shù)840 余名?！?/p>

疫情初期，有一位武漢回來的一家4 口人，他們在武漢全面封城時期，趕回了慈溪。按當時政策，需要居家隔離14 天，開始的時候都不理解，覺得他們老家是山區(qū)，沒有確診患者，沒必要隔離。但是通過家庭醫(yī)生的耐心解釋，慢慢的接受并積極配合。但隨著大人和小孩子出現(xiàn)了一些皮膚病，吃不好，管控期又沒到，心里慢慢又焦慮起來，在我們微信群里有了一些抱怨，團隊人員看到后，每個成員都和他們互相交流，疏導情緒。后來，家庭醫(yī)生通過咨詢皮膚科醫(yī)生，幫助“云問診”，并將藥物送上門。