黃穎蘭

新生兒持續(xù)氣道正壓通氣是對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定的正壓,增加功能殘氣量,防止肺泡萎縮,改善肺順應(yīng)性,有利于氣體交換,從而改善氧合[1]。該技術(shù)應(yīng)用過程中需持續(xù)穩(wěn)定通氣壓力,但由于新生兒依從性差,易出現(xiàn)滑脫、固定不妥、漏氣等,導(dǎo)致持續(xù)氣道正壓通氣壓力不穩(wěn)定。因此,本研究探討新生兒持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的影響因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月至2019年9月收治的50例需鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象 ,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療標(biāo)準(zhǔn)[2]；患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遺傳性疾?。缓喜⑾忍煨孕姆伟l(fā)育異常；中途轉(zhuǎn)為氣管插管機(jī)械通氣治療。其中男30例,女20例。胎齡31～39周,平均(34.34±4.51)周。出生體質(zhì)量1040～3450 g,平均(2186.72±319.42)g；分娩方式：自然分娩29例,剖宮產(chǎn)21例。持續(xù)氣道正壓通氣使用時間40～131 h,平均(94.69±10.34)h。

1.2 方法 采用人口學(xué)特征問卷統(tǒng)計患兒胎齡、性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、持續(xù)氣道正壓通氣使用時間、新生兒Apgar評分、鼻塞脫落、鼻黏膜損傷、管路漏氣、患兒躁動、分泌物堵塞氣道、管路冷凝水過多方面的資料。新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣壓力穩(wěn)定性采用SiPAP呼吸機(jī)檢測,預(yù)設(shè)氣道通氣壓力為4.0～5.0 cmH2O,流速6.0～8.0 L,血氧飽和度>88%,動脈血氧分壓>50 mmHg。正常持續(xù)氣道正壓通氣儀器工作狀態(tài)壓力在設(shè)定報警范圍內(nèi),出現(xiàn)報警指示針有規(guī)律上下波動,且固定不變時,即為壓力不穩(wěn)。根據(jù)患兒通氣過程中發(fā)生通氣壓力不穩(wěn)定次數(shù)分為<3次組和≥3次組。持續(xù)氣道正壓通氣撤除指標(biāo)：生命體征穩(wěn)定,呼氣末正壓<4 cmH2O,吸入氧體積分?jǐn)?shù)<0.3[2]。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的單因素分析(表1)

表1 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的單因素分析(例)

2.2 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的多因素logistic回歸分析(表2)

表2 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的多因素logistic回歸分析

3 討 論

持續(xù)氣道正壓通氣是新生兒呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎及羊水吸入性肺炎等疾病常見的無創(chuàng)性呼吸管理措施,適用于存在自主呼吸功能,但肺順應(yīng)性或肺泡殘氣量減少者,具有緩解疾病癥狀和增強(qiáng)治療效果的作用,可改善患兒低氧血癥,為預(yù)防和降低呼吸衰竭爭取最佳治療時間[3]。該治療措施與傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)相比,具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、操作簡單及減少插管次數(shù)特點(diǎn)。由于患兒存在思維、行為、情緒及疾病等不可預(yù)知風(fēng)險,影響患兒通氣過程中的壓力穩(wěn)定性[4],加重肺部通氣障礙和降低機(jī)體器官氧攝取量所致功能衰竭,甚至威脅生命。

3.1 影響因素分析 (1)持續(xù)氣道正壓通氣時間≥72 h。當(dāng)患兒出現(xiàn)通氣壓力不穩(wěn)定時,需延長通氣治療時間,而治療時間的延長為再次發(fā)生不安全因素提供更長時間域[5]；除此之外,通氣治療時間延長導(dǎo)致鼻腔內(nèi)分泌物結(jié)痂,堵塞呼吸道,增加氣道壓力,患兒呼氣末壓力支持未達(dá)到預(yù)期效果[6]。(2)鼻塞脫落。新生兒持續(xù)正壓通氣常采用鼻塞式,而鼻塞與鼻腔的接觸面多無粘合,僅依靠鼻塞的乳膠軟管借助脫敏膠帶固定于鼻腔外側(cè),而鼻腔外側(cè)和內(nèi)黏膜包含豐富的分泌腺,能分泌大量汗液、油脂,易導(dǎo)致鼻塞脫落[7]。由于鼻塞規(guī)格選擇不當(dāng),長時間壓迫鼻腔,以及鼻塞的反復(fù)脫落與鼻腔的摩擦力,損害鼻腔內(nèi)黏膜,加上新生兒皮膚黏膜較薄,血運(yùn)較差和循環(huán)血容量較少,受疾病和免疫功能影響局部可發(fā)生腫脹和組織壞死,導(dǎo)致鼻黏膜滲出液、結(jié)痂等,增加鼻塞滑脫發(fā)生頻次[8]。(3)患兒躁動。新生兒肢體支配能力、行為依從性、理性思維及表達(dá)能力極差,當(dāng)疾病加重、鼻塞異物刺激等因素影響,以及持續(xù)氣道正壓通氣過程中部分氣體可分流進(jìn)入胃內(nèi),可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀,進(jìn)而導(dǎo)致躁動[9]。(4)管路內(nèi)冷凝水過多未及時傾倒。當(dāng)患兒長時間使用持續(xù)氣道正壓通氣治療時可出現(xiàn)管路內(nèi)冷凝水增多,或由于加熱濕化器溫度過高或過低時,導(dǎo)致管路內(nèi)出現(xiàn)冷凝水,冷凝水積存過多而又未及時傾倒,將會使管路內(nèi)徑縮小,從而使氣道阻力增加,出現(xiàn)氣壓波動不平穩(wěn)報警[10]。

3.2 針對性護(hù)理對策 (1)預(yù)防鼻塞脫落。調(diào)整好患兒體位,定制各種尺寸的帽子,選擇大小合適的鼻塞和鼻罩,安置好與患兒的連接部,且鼻塞和鼻罩交替使用,每3 h更換1次,做好交接班。(2)管路管理。確保管路的密閉和通暢,防止管道扭曲,保持加熱濕化溫度在35～37 ℃,并及時傾倒管路內(nèi)冷凝水,保證充足的通氣壓力和氣流量,且傾倒冷凝水動作要迅速,避免因醫(yī)源性因素導(dǎo)致氣道壓力下降[11]。(3)躁動安撫。對于躁動患兒護(hù)理人員可每日按時采用按摩油按摩雙手、雙腳、背部和腹部,增強(qiáng)其安全感和依賴感[12]。患兒可由于哭鬧減少經(jīng)口壓力和肺容積,因此要保持安靜,可給予安慰奶嘴。另外,為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹,可插胃管進(jìn)行排氣。對于明顯躁動患兒可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。(4)保持呼吸道通暢。清理呼吸道分泌物對于無創(chuàng)通氣的患兒尤為重要,依據(jù)患兒病情需要,進(jìn)行口咽部、鼻腔吸痰。每次脫離鼻塞吸痰的時間越短越好。護(hù)理人員每日晨軟化鼻腔干痂、清理分泌物,避免因通氣道內(nèi)徑變小,影響氣流流通道和通氣壓力,但操作應(yīng)注意避免雙鼻孔同時進(jìn)行[13]。