王敬華 李秀紅 張彬 李素芳

疼痛被稱為人體第五大生命體征,有效的術后疼痛管理能夠促進患兒早期活動以及功能恢復,提高治療效果,避免術后相關并發(fā)癥的發(fā)生[1]。也就是說,只有保證患兒處于“無痛”狀態(tài),才能順利進行術后早期功能鍛煉,進而有效提高術后治療效果[2]。而目前條件下,臨床大部分評估內(nèi)容為患兒靜息狀態(tài)下的疼痛程度,未區(qū)分“靜息性疼痛和活動性疼痛”評估。護士忽視活動性疼痛評估,則會影響對活動性疼痛的治療[3]。本研究比較兒童術后疼痛護理評分與術后靜息痛及活動性疼痛自評結(jié)果的差異,分析原因以尋找改進措施,取得了有價值的經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年3月至2019年9月收治的膝關節(jié)病手術患兒48例作為研究對象,男41例,女7例；年齡6～15歲,平均(10.2±3.2)歲。疾病類型：盤狀半月板膝關節(jié)鏡術后14例,半月板損傷膝關節(jié)鏡術后12例,膝關節(jié)內(nèi)翻骺板阻滯術后7例,膝外翻骺板阻滯術15例。均為膝關節(jié)術后患兒,麻醉清醒后72 h內(nèi)；智力正常,正常交流,無并發(fā)其他器質(zhì)性病變；通過健康教育指導可以使用疼痛評估工具進行疼痛強度自評；具有術后早期進行功能鍛煉要求； 72 h內(nèi)疼痛護理記錄單內(nèi)容完整。排除標準：收集資料期間,更改鎮(zhèn)痛治療方案及無護理記錄患兒。術后麻醉清醒后均給以布洛芬混懸液口服鎮(zhèn)痛,無其他鎮(zhèn)痛模式。

1.2 方法

1.2.1 實施培訓 召集本研究人員進行統(tǒng)一培訓,學習數(shù)字評分量表(NRS)及面部表情疼痛量表(FPRS)的使用方法,并規(guī)范評估語言；學習掌握患兒下肢功能鍛煉的方法[4]。

1.2.2 評估工具 (1)數(shù)字評分量表(NRS)。用0～10表示疼痛強度。0表示無痛,10表示劇烈疼痛。護士使用規(guī)范性疼痛評估語言,教會患兒自評一個最能代表自己疼痛強度的數(shù)字,護士準確記錄。(2)面部表情疼痛量表(FPRS)。用6張臉譜表達疼痛強度。從第一張“愉悅表情”到最后一張“極度痛苦表情”。6張臉譜相對應0,2,4,6,8,10數(shù)字。讓患兒自己選擇最能代表自己疼痛強度的臉譜,記錄對應數(shù)字。(3)疼痛定級。參照WHO鎮(zhèn)痛分類法,0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛[5]。

1.2.3 評分方法 由資料收集員于患兒術后72 h內(nèi)探訪并收集資料。(1)靜息性疼痛評分。根據(jù)其喜好及理解情況,自主選擇疼痛評估工具,自評當前靜息狀態(tài)(患兒置于舒適位置,靜臥、靜坐)時的疼痛強度。(2)活動性疼痛評分。向患兒宣教術后功能鍛煉的方法,予以下肢功能鍛煉指導。踝泵運動：引導患兒背伸5 s,跖伸5 s。股四頭肌收縮練習：引導其患肢腘窩下壓大腿繃直5 s,放松5 s。肢體抬高練習：大腿慢慢抬高10～20 cm保持5 s,慢慢放下5 s。下地負重行走：患兒坐到床邊,雙腿垂直,雙腳緩慢落地,負重行走。由患兒自評活動性疼痛強度。

1.3 觀察指標 查閱疼痛護理記錄單,連續(xù)3 d摘錄與探訪患兒相近時間點并且前后不超過1 h的疼痛強度記錄。根據(jù)疼痛護理記錄單鎮(zhèn)痛方案,排除鎮(zhèn)痛模式有變化的患兒。每例患兒靜息性疼痛和活動性疼痛每天均評估1次[6]。將兒童術后疼痛護理評分與患兒術后靜息及活動性疼痛自評結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用方差分析,等級資料的比較采用I-Nemenyi檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 術后不同時間護理記錄、靜息性疼痛及活動性疼痛評分比較 術后當天、術后第1天及術后第2天,患兒疼痛護理記錄與自評靜息性疼痛評分相對接近,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而其自評活動性疼痛評分均明顯性超過護理記錄和自評靜息性疼痛評分(P<0.05)。見表1。

表1 術后不同時間護理記錄、靜息性疼痛及活動性疼痛評分情況

2.2 術后不同時間護理記錄疼痛強度與患兒自評疼痛程度比較 患兒疼痛護理記錄與自評靜息性疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而其自評活動性疼痛程度顯著性超過護理記錄和靜息性疼痛(P<0.05)。見表2。

表2 術后不同時間護理記錄疼痛強度與患兒自評疼痛及活動性疼痛程度比較(例)

3 討 論

疼痛屬于組織損傷或潛在組織損傷引起的令人痛苦的情感體驗及主觀感受。而靜息痛與活動性疼痛是兩個不同的概念[7-8]。靜息痛指患兒靜息不動(如靜坐、靜臥)時的疼痛,而活動性疼痛是指患兒進行功能活動(如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和關節(jié)功能鍛煉等)時的疼痛。術后靜息疼痛和活動性疼痛區(qū)別很大,一是兩者在疼痛強度上有差異,二是靜息痛是體內(nèi)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)刺激疼痛纖維,持續(xù)傳遞疼痛信號導致的一種自發(fā)性疼痛[9]?；顒有蕴弁词且环N誘發(fā)性疼痛,由活動直接觸發(fā)疼痛纖維,再由炎癥介質(zhì)引起周圍神經(jīng)過敏,傳遞疼痛信號所致。在術后管理中,靜息痛和活動性疼痛有不同的意義?；純河捎谔弁床荒荛_展術后早期康復,如果能夠恰當?shù)剡M行術后活動性評估,并且有效地進行活動性疼痛治療,將改善膝關節(jié)功能,加快患兒康復進程,將會縮短患兒平均住院日,降低住院費用[10]。

既往臨床實踐中,活動性評估容易被忽視。而活動性疼痛在膝關節(jié)術后患兒中普遍存在。研究指出,全面的術后疼痛評估應該靜息性疼痛評估和活動性疼痛評估同時進行[11-12]。而對我國76所醫(yī)院護士的一項調(diào)查顯示,71.2%的護士未關注過疼痛對患者功能鍛煉的影響。護士在臨床實踐中有60%同時評估靜息性和活動性疼痛。研究顯示有78.6%的醫(yī)院,在護理記錄中同時記錄靜息性和活動性疼痛[13]。因此加強小兒骨科護士疼痛知識培訓,普及靜息痛與活動性疼痛非常重要,在患兒膝關節(jié)手術前加強疼痛知識宣教,做好疼痛治療的準備,引導護士重視小兒膝關節(jié)術后活動性疼痛評估,才能保證術后功能鍛煉有效進行,加快患兒康復進程[14-15]。