王淑貞 洪淑蓉 周秀明 郭珠玲

盆底肌指封閉骨盆的肌肉群,支撐盆腔內(nèi)尿道、陰道、膀胱、子宮、直腸等臟器。盆底功能障礙是由于妊娠和分娩過(guò)程中所致的盆底組織膠原蛋白代謝異常,常出現(xiàn)盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、性功能障礙[1]。本研究探討不同分娩方式對(duì)盆底組織功能的影響,以期為產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌和生活質(zhì)量恢復(fù)提供建設(shè)性指導(dǎo)意見(jiàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年4月在我院足月分娩的269例產(chǎn)婦為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：足月、單胎、頭位；年齡22～35歲；產(chǎn)婦和家屬均存在自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在生殖系統(tǒng)和產(chǎn)后泌尿系統(tǒng)感染；產(chǎn)前壓力性尿失禁和產(chǎn)前合并癥等盆底功能障礙[2]。根據(jù)不同分娩方式設(shè)為陰道分娩組137例和剖宮產(chǎn)組132例。陰道分娩組中年齡24～35歲,平均(29.71±2.83)歲；胎齡38～42周,平均(39.32±0.51)周；文化程度：大專及以下70例,本科及以上67例。剖宮產(chǎn)組中年齡23～35歲,平均(29.84±2.68)歲；胎齡38～42周,平均(39.52±0.49)周；文化程度：大專及以下69例,本科及以上63例。兩組患者年齡、臺(tái)鈴、文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 陰道分娩組產(chǎn)婦在護(hù)理人員指導(dǎo)下擺好體位,全程胎心監(jiān)護(hù),胎心異常者給予低流量吸氧,必要時(shí)立即轉(zhuǎn)送手術(shù)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦術(shù)前10 h禁食水,巡回護(hù)士告知相關(guān)注意事項(xiàng)、備皮等,術(shù)中密切觀察產(chǎn)婦和胎兒各項(xiàng)生命體征,分娩后待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌肌電分值 分娩后6周采用盆底肌肌電圖評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè),指導(dǎo)產(chǎn)婦檢測(cè)前應(yīng)排空膀胱,再按系統(tǒng)操作指示進(jìn)行檢測(cè)、記錄和數(shù)據(jù)分析,分值越高說(shuō)明盆底肌功能越好。

1.3.2 盆底肌綜合力 分娩后6周采用麥瀾德生物刺激反饋儀盆底肌綜合力評(píng)分系統(tǒng)對(duì)盆底肌綜合力進(jìn)行評(píng)分：毫無(wú)收縮記為0分；僅有抽動(dòng)記為1分；僅有輕微收縮,未出現(xiàn)內(nèi)縮上提及壓迫感記為2分；普通收縮,有輕度內(nèi)縮上提及壓迫感記為3分；收縮正常,以手指向下按壓可觸及收縮感記為4分；收縮強(qiáng)力,有劇烈壓迫手指感記為5分[3]。

1.3.3 壓力性尿失禁 產(chǎn)婦在打噴嚏、咳嗽、提重物狀態(tài)下,由于腹腔壓力增加導(dǎo)致膀胱尿液不自主流出,每日發(fā)生3次以上即為壓力性尿失禁[4]。

1.3.4 盆腔臟器脫垂 主要指子宮脫垂和陰道膨出[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后6周,兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電分值與盆底肌綜合力評(píng)分比較 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后6周盆底肌肌電分值與盆底肌綜合力評(píng)分高于陰道分娩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦盆底肌肌電分值與盆底肌綜合力評(píng)分比較(分,

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂發(fā)生率比較 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

女性骨盆由韌帶、肌肉、神經(jīng)、筋膜等組織包裹而成,且盆底組織支撐盆腔內(nèi)生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的正常功能,而孕產(chǎn)期為女性的特殊時(shí)期,隨孕期延長(zhǎng),子宮不斷增大,骨盆內(nèi)組織受到牽拉和壓迫,影響產(chǎn)婦盆底組織功能[6]。

陰道分娩過(guò)程中宮頸和陰道的擴(kuò)張,導(dǎo)致過(guò)度牽拉諸多肌纖維,甚至由于產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎兒過(guò)大導(dǎo)致不可逆損傷,肌纖維斷裂,且膀胱頸位置、尿道閉合壓下降、活動(dòng)度改變等引發(fā)壓力性尿失禁[7]。除此之外,陰道分娩時(shí)胎頭下降,增加盆底肌肉筋膜擴(kuò)張,陰道組織隨牽拉力度增大筋膜彈性降低,使產(chǎn)后盆底組織松弛,還可增加會(huì)陰部組織損傷,降低會(huì)陰肌肉肌力,增加壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),無(wú)論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn),孕婦盆腔組織同樣承受壓迫[8],而腹腔壓力和盆腔臟器的雙向重力同時(shí)壓迫盆底肌肉,增加盆底周圍軟組織損傷[9]。但經(jīng)陰道分娩能讓胎兒肺部得到鍛煉,讓表面活性劑增加,肺泡易于擴(kuò)張,同時(shí)胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí),頭部受到擠壓,頭部充血,提高腦部呼吸中樞的興奮性,利于新生兒出生后迅速建立正常呼吸,且規(guī)律宮縮利于惡露排出和分泌泌乳素[10]。雖然本次調(diào)查剖宮產(chǎn)對(duì)盆底組織影響較小,但剖宮產(chǎn)無(wú)法達(dá)到以上闡述的效果[11],除此之外,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦存在產(chǎn)后感染風(fēng)險(xiǎn),切口處縫合分泌的炎性細(xì)胞,增加創(chuàng)口疼痛感,影響產(chǎn)后床下活動(dòng),延長(zhǎng)惡露排出時(shí)間,增加宮腔內(nèi)感染機(jī)會(huì)[12]。

3.2 預(yù)防性護(hù)理指導(dǎo)建議 基于以上陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊闡述后,雖然經(jīng)陰道分娩存在對(duì)盆底肌組織的損傷,但對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)、分泌乳汁、胎兒方面利大于弊,而為增強(qiáng)經(jīng)陰道分娩的順利性和安全性,現(xiàn)針對(duì)性提出預(yù)防性護(hù)理指導(dǎo)建議:(1)分娩助產(chǎn)。產(chǎn)前根據(jù)母嬰各項(xiàng)指標(biāo)判斷是否符合自然分娩,對(duì)于適合經(jīng)陰道分娩者應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異給予相應(yīng)助產(chǎn),如借助產(chǎn)婦自由體位和分娩球助產(chǎn),提高盆腔組織肌力的收縮性,進(jìn)而縮短第二產(chǎn)程時(shí)間,提高分娩舒適性[13]。(2)產(chǎn)后盆底肌綜合訓(xùn)練。生物反饋電刺激治療:訓(xùn)練前指導(dǎo)產(chǎn)婦排空膀胱,取30°仰臥位,將消毒后的電極置于陰道內(nèi),保持電極緊貼陰道壁,將電極圓環(huán)置于陰道口,將刺激電流強(qiáng)度由0 mA開(kāi)始、每次0.5 mA單位由小到大以不同頻率及安全的脈寬逐漸增加至產(chǎn)婦自覺(jué)盆底肌有麻脹感但無(wú)不適感為度,在肌電觸發(fā)模式下根據(jù)生物刺激反饋儀反饋結(jié)果,指導(dǎo)產(chǎn)婦對(duì)盆底肌力量進(jìn)行主動(dòng)收縮及實(shí)時(shí)調(diào)整,電刺激與生物反饋交替進(jìn)行,持續(xù)刺激10～15 min,每周2次,連續(xù)治療10次。對(duì)于存在子宮內(nèi)物脫垂患者可采取還納后進(jìn)行訓(xùn)練[14]。家庭訓(xùn)練治療:指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌肉鍛煉,又稱凱格爾運(yùn)動(dòng),具體實(shí)施方法如下：產(chǎn)婦取舒適體位(坐位、臥位或站立),做反復(fù)收縮肛門的動(dòng)作,每次收縮不少于3 s,然后放松,連續(xù)做15～30 min為1組鍛煉,每日進(jìn)行2～3組鍛煉；或不刻意分組,自行選擇時(shí)間段每天做150～200次。6～8周為1個(gè)療程。

本研究結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后盆底肌肌電分值、盆底肌綜合力評(píng)分高于陰道分娩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；陰道分娩組產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述,兩種分娩方式均會(huì)對(duì)盆底組織功能造成損傷,經(jīng)陰道分娩的損傷更大,剖宮產(chǎn)分娩可最大限度保護(hù)盆底肌組織,但經(jīng)陰道分娩能讓胎兒肺部得到鍛煉,有利于胎兒出生后呼吸的建立,促進(jìn)肺成熟,同時(shí)規(guī)律宮縮利于惡露排出和分泌泌乳素,因此應(yīng)提高對(duì)未分娩產(chǎn)婦的體質(zhì)、胎位等指標(biāo)檢測(cè),根據(jù)個(gè)體差異給予相應(yīng)助產(chǎn),產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底肌功能檢查和盆底肌康復(fù)訓(xùn)練治療。