周凌蕓 魯鳳娟

直腸癌和結腸癌同屬于大腸癌,結直腸癌發(fā)病率、病死率很高,僅次于肺癌、胃癌和肝癌[1]。直腸癌是指位于齒狀線至直腸乙狀結腸交界處消化道的近末端16 cm處,靠近肛門的直腸部位的惡性腫瘤,其發(fā)病率高于結腸癌,在低位直腸癌病變中占70%[2]。直腸癌術后可出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移,引起嚴重并發(fā)癥導致多器官功能紊亂或衰竭而致死。直腸癌以外科手術為主,對于Ⅰ期直腸癌,大都可以根治性手術進行治療,Ⅱ期術前配合放療治療效果更佳,可實現(xiàn)保肛治療的直腸癌,優(yōu)選臨時性或預防性造口術進行保肛治療[3],無法實現(xiàn)保肛治療的需要行永久性造口術。造口術給患者生活帶來不便的同時,也給其造成了巨大的心理壓力,護理不當會出現(xiàn)吻合口瘺、皮膚炎癥、吻合口出血、造口脫垂等并發(fā)癥。良好的護理工作是減少造口病變、改善心理狀態(tài)、提高生活質量的必要條件[4]。保護動機理論是由美國學者Rogers在健康理論和期望理論基礎上提出的,是個體在接收到信息時會進行威脅評估和應對評估,而評估結果會影響后期行為[5],此理論應用于護理干預,能夠提高自我管理積極性,提升自我護理能力[6],本研究探討保護動機理論在直腸癌造口術患者護理中的應用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月至2019 年6月收治的直腸癌造口患者160例,納入標準：經(jīng)臨床診斷確診為直腸癌,需要造口術治療；除患有直腸癌外,未合并其他嚴重的器官疾病、重度營養(yǎng)不良、精神類疾病、重度感染等病癥；具備獨立的學習思考能力；自愿參與研究,配合醫(yī)療護理工作,且未參與其他研究。排除標準：急診手術；合并其他手術或手術耐受性極差；腫瘤細胞多處轉移。將其隨機等分為觀察組和對照組。對照組中男54例,女26例；年齡40～69歲；造口類型：永久性64例,臨時性16例；TNM分期：Ⅰ期13例,Ⅱ期52例,Ⅲ期15例。觀察組中男52例,女28例；年齡41～68歲；造口類型:永久性66例,臨時性14例；TNM分期：Ⅰ期11例,Ⅱ期55例,Ⅲ期14例。兩組患者性別、年齡、造口類型、癌癥分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預。入院時登記資料,詢問既往病史、疾病狀況、飲食習慣、生活習慣、疾病知識掌握程度等情況。術前按照醫(yī)師要求指導飲食、測試心電圖、抽血送血常規(guī)/血生化檢查,遵醫(yī)囑指導患者服用抗感染藥物,進行腸道清潔,結腸鏡檢查、影像學檢查、肛門直腸指診檢查以確定癌變位置；醫(yī)療器械準備齊全并進行清潔消毒。術后開展直腸癌知識和造口知識教育,指導患者及家屬如何更換造口袋。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上,利用保護動機理論實施綜合護理干預。保護動機理論具有嚴重性、易感性、內部回報、外部回報、自我效能、反應效能及反應代價7個要素。具體方法如下：(1)強化患者嚴重性和易感性認知。嚴重性和易感性是對不良行為危害認知的兩個重要因子。嚴重性是指不良行為可能對自身造成危害的嚴重程度,易感性是指不良行為造成消極影響的可能性。護理干預期間采用集中培訓和個性化指導,使患者知道直腸癌疾病的嚴重性,促進其積極參與手術治療；講解造口護理要點和術后生活注意事項,展示不良行為,如暴飲暴食、不恰當?shù)倪\動方式、不注意衛(wèi)生等,使造口出現(xiàn)并發(fā)癥的嚴重后果和可能性；多媒體視頻、宣傳冊等方式讓其知曉當出現(xiàn)并發(fā)癥時需要遭受的巨大痛苦；以具體的護理活動為例,講解如何應用風險評估表評估不良行為后果,即以嚴重性和易感性兩個維度評分的乘積為結果,評價不良行為可能造成不良后果的風險等級,使用風險評估表可以使患者對不良行為的嚴重性和易感性有明確的認知。(2)弱化內、外部回報。由于錯誤的心理暗示或家屬、朋友潛在支持,往往錯誤的認為某些不良行為能帶來所謂的“收益”。例如：有些吸煙、飲酒愛好者,明知吸煙、飲酒不利于身體健康卻不能割舍不良行為帶來的舒適感,忽視了不良行為的危害；家屬、朋友若對此不良行為不予提醒,甚至予以支持就會促進其養(yǎng)成“無所謂”的心理狀態(tài),沉醉于不良行為帶來的短暫喜悅。護理人員要在醫(yī)師和相關科室醫(yī)護人員的參與下,梳理出日常生活中難以改變或不容易意識到危害的生活習慣,明確每種行為會對身體健康造成不良影響的原因和體現(xiàn)；采用調查問卷和訪談,了解患者日常不良愛好和生活習慣,針對性地進行說服教育,能夠弱化不良行為的自我滿足感,促使其良好行為習慣的養(yǎng)成。護理期間播放不良行為危害警示動漫和個性化指導,消除其不良行為帶來的主觀獲益感,讓患者及家屬真正意識到不良行為的危害。(3)增強患者的自我效能和反應效能。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心,增強自我管理能力,提高對開展自我護理價值的認知,能夠增強其自我效能和反應效能,改善護理效果。入院時對造口進行心理測評,了解患者的性格、心理狀況,針對性地開展心理護理；實施綜合、精細化護理,幫助患者解決造口護理中存在的問題,對其取得的進步給予肯定,讓其認識到自我管理的能力和重要性；聯(lián)合家屬疏通其消極情緒,利用榜樣作用幫助患者樹立治療信心；建立護患微信群,適時了解其出院后的生活狀態(tài),利用微信群分享護理成功經(jīng)驗,提倡健康陽光的生活方式；詳細講解造口更換流程,造口物品使用方法,開展常見并發(fā)癥辨別和護理知識教育,教會患者及家屬如何使用造口評估表對造口狀態(tài)進行評價。(4)降低反應代價。反應代價是指健康行為改變所付出的代價,包括時間、金錢、努力等。造口術使患者生理結構改變,形象受損,很多患者甚至覺得生活喪失了尊嚴,自己給家庭帶來很多麻煩。如果造口護理不當,出現(xiàn)造口狹窄、刺激性皮炎等并發(fā)癥,會進一步加重家庭的經(jīng)濟負擔。在院日常護理和出院后的隨訪過程中,了解健康行為改變過程中存在的困難,幫助其解決困難,能夠降低出院后遇到的挫折。文化程度低、年齡較大患者接受自我護理知識的能力較差,我們可以用圖片、視頻短片演示護理方法,提高其可接受度；患者如果能均衡飲食,養(yǎng)成健康的生活規(guī)律和排便習慣,能夠顯著改善生活質量,減輕家庭負擔。

1.3 觀察指標 (1)并發(fā)癥發(fā)生率。(2)自我護理能力。采用自我護理能力量表(ESCA),包括自我護理技能 、自護責任感和健康知識掌握情況3個維度,每個維度10個條目,每條目0～4分,得分越高說明自我護理能力越強[7]。(3)負面情緒。采用Zung焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS),SAS,SDS各有20個條目,每個條目按1～4分評分,得分越高說明負面心理越嚴重[8]。(4)生活質量。采用SF-36評分表,量表共36 個條目,8個維度,各維度滿分均為100分[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 統(tǒng)計兩組手術至出院后兩個月內出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括造口相關并發(fā)癥、吻合口瘺、造口狹窄、造口脫垂、造口出血等；造口周圍皮炎：糞水性皮炎、過敏性皮炎、真菌感染等。結果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 干預前后兩組患者自我護理能力評分比較 干預前兩組自我護理能力評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組自我護理都有所提高,觀察組自我護理能力評分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者自我護理能力評分比較(分,

注：*與干預前比較,(配對t檢驗),P<0.05。

2.3 干預前后兩組患者SAS,SDS評分比較 兩組干預前SAS,SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),干預后觀察組SAS,SDS評分均低于對照組(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者SAS,SDS評分比較(分,

注:*與干預前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.4 干預前后兩組患者生活質量評分比較 干預后觀察組生活質量評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 護理前后兩組患者SF-36評分(分,

注：*與干預前比較(配對t檢驗),P<0.05

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,全直腸系膜切除術和腹腔鏡微創(chuàng)技術的廣泛應用,越來越多的中低位直腸癌患者得到了保肛治療[10],但永久性造口術仍是目前治療直腸癌最常用的手術方式,永久性結腸造口需要終身佩戴造口袋,造口排泄腸道代謝物,很多患者難以接受這種生活方式,具有較大的心理負擔。高齡造口患者往往需要親人協(xié)助護理,長期的照顧任務也會給家屬帶來嚴重的身心負擔[11-12]。

良好的護理行為和生活習慣是規(guī)避造口并發(fā)癥,保證生活質量的必要條件。若要保證護理質量,就要提高患者對疾病的認知和自信心,增強內在動力,使其做出正確決策。利用保護動機理論實施干預,輸入對疾病治療有意義的信息,改變對已獲信息的威脅評估和應對評估使其向積極健康的方向發(fā)展,從而對疾病護理做出正確的決策[13]。采用集中宣講和動漫警示等多重手段展示不良行為可能產(chǎn)生的嚴重后果,使患者及家屬有意識地規(guī)避不良行為；風險評估方法的使用,讓患者能夠對不良行為的危險等級做出客觀評價；查訪日常行為習慣,了解日常生活中難以改變或不容易意識到的危害生活習慣,針對性的進行說服教育,消除其不良行為的主觀獲益感。增強患者對不良行為的嚴重性和易感性認知,弱化內外部回報,使其能夠對不良行為作出正確的威脅評估,是改變不良行為的前提和基礎。多頻次的健康知識教育、進行精細化、形象化的技術指導和針對性的心理護理,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,可降低不良行為改變的困難和代價[14]。分享成功案例、樹立榜樣作用,微信分享陽光生活方式等方法讓健康行為的益處顯性化。利用保護動機理論實施的護理干預,能夠幫助護理人員梳理出行之有效的干預措施,為護理方案的制定提供了依據(jù)和方向；利用保護動機理論對患者實施護理干預,能夠最大限度的提高患者開展自我護理的主觀能動性。

本研究結果表明,利用保護動機理論對直腸癌造口患者實施護理干預,能降低并發(fā)癥的發(fā)生率,增強自我護理能力,減輕負面情緒,提高自我效能和生活質量。利用保護理論實施護理干預,患者對健康知識的掌握更扎實,能夠對日常行為對健康的影響做出客觀的評價,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,提升生活質量,值得臨床推廣應用。