朱喜春 岳立輝 高 昆

（河北省人民醫(yī)院疼痛科，石家莊 050051）

肩部疼痛是病人到疼痛門診就診的常見主訴，病因主要包括肩關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷、急慢性炎癥和牽涉痛等。目前臨床常用的治療方法包括康復(fù)訓(xùn)練、口服非甾體抗炎藥、局部藥物注射及手術(shù)等，但治療效果仍有爭議[1,2]。體外沖擊波是利用聲波經(jīng)反射器反射后集中成高能量的物理波，作用于病變部位，可通過鎮(zhèn)痛效應(yīng)、成骨效應(yīng)和代謝激活效應(yīng)等促進(jìn)組織再生，達(dá)到組織修復(fù)的目的。體外沖擊波用于肩部疼痛的治療已有報道[3,4]。疼痛不單純是一種病理生理過程，還包括情感、認(rèn)知等多種復(fù)雜心理因素。疼痛災(zāi)難化認(rèn)知參與疼痛的產(chǎn)生和維持過程，是調(diào)節(jié)疼痛反應(yīng)的重要心理因素[5]。體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)是否可以改善肩部疼痛病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知，更有效的治療肩部疼痛，尚有待研究。本研究擬評價體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療肩部疼痛的效果及對病人疼痛災(zāi)難性認(rèn)知的影響。

方 法

1. 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人或家屬簽署知情同意書。選擇于我院疼痛門診就診的肩部疼痛病人98 例，男性43 例，女性55 例，年齡41～65 歲，病程3～16 周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人肩部肌骨超聲檢查證實(shí)為肱二頭肌長頭肌腱炎（肌腱增粗、邊界不清、 腱鞘內(nèi)積液，探頭按壓時局部疼痛明顯）或?qū)霞〖‰煅祝‰煸龊?，?nèi)部回聲減低、不均勻，鈣化性肌腱炎表現(xiàn)為肌腱內(nèi)可見鈣化灶），X 線片無明顯異常征象。所有病人均未合并可致肩部疼痛的其他疾病，無凝血功能障礙，無嚴(yán)重心血管及精神疾病，治療局部無皮膚損害。

病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為注射治療組（C 組）30 例，體外沖擊波治療組（ESW 組）35 例，體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療組（ESW + P 組）33 例。

2. 治療方法

注射治療組：注射部位常規(guī)消毒、鋪巾，超聲下探查定位病變部位并引導(dǎo)穿刺，應(yīng)用3.5 cm 5 號穿刺針進(jìn)行穿刺，根據(jù)病因分別行肱二頭肌長頭肌腱鞘內(nèi)積液抽出和藥物注射或?qū)霞〖‰煸龊窈外}化部位藥物注射。注射藥物為鹽酸羅哌卡因10 mg、曲安奈德2 mg、維生素B12100 μg，共3 ml。每7天治療1 次，共治療3 次。

體外沖擊波治療組：病人取舒適體位，確定肩部病變部位。清潔局部皮膚，涂耦合劑，應(yīng)用MP100 型體外沖擊波治療儀（瑞士STORZ 公司生產(chǎn)）探頭對準(zhǔn)肩部病變部位，進(jìn)行震波治療。治療壓力1.6～2.5 Bar，頻率12～15 Hz，手柄壓力中度至重度，每區(qū)域沖擊600～2 000 次，根據(jù)病人病情及耐受能力增減治療強(qiáng)度。每7 天治療1 次，共治療3 次。

體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療組：病人接受體外沖擊波治療前和治療期間接受心理行為干預(yù)，方法包括：①通過交談取得病人的信任，詳細(xì)介紹病情，告知病人發(fā)病機(jī)制以及沖擊波治療的原理、安全性和可靠性；②安排與治療成功病人溝通，改善病人面對疼痛時悲觀無助的情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；③闡明情緒與疼痛的關(guān)系及心理因素在疾病發(fā)生和發(fā)展中所起的作用，指導(dǎo)病人認(rèn)識負(fù)性情緒的危害，采取積極的應(yīng)對技巧和方法；④指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)精神放松方法，如音樂、放松靜坐、催眠暗示等。

三組病人均于接受初次治療次日開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。包括：爬墻、抱頭、摸耳、背手，每個動作反復(fù)10 次，逐一完成以上4 個動作為1 組，每日早晚各做1 組。

3. 觀察指標(biāo)

分別于治療前及療程結(jié)束后，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)對疼痛程度進(jìn)行評定。采用疼痛災(zāi)難化量表(pain catastrophizing scale, PCS)對13 種與疼痛有關(guān)的感覺和情緒描述，分別按0～4 分（0：從來沒有，1：偶爾，2：適度的，3：很多時候，4：總是如此）進(jìn)行打分，評定疼痛災(zāi)難化認(rèn)知程度。

療效評定：治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：局部疼痛減輕，肩部活動度明顯改善；未愈：疼痛及肩部活動度無改善。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

三組病人性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)。

三組病人治療前VAS 和PCS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)。治療后VAS 評分，三組均較治療前降低，ESW 組與C 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞ 0.05)， ESW + P 組低于C 組和ESW 組（P ＜ 0.05，見表1）。治療后PCS 評分，ESW 組及ESW + P 組較治療前降低(P ＜ 0.05)， ESW 組及ESW + P 組均低于C 組(P ＜ 0.05)，ESW + P 組低于ESW 組（P ＜ 0.05，見表1）。

三組病人臨床療效比較 ，ESW + P 組優(yōu)于C 組和ESW 組（P ＜ 0.05，見表2）。

討 論

肩部疼痛病因較多，肱二頭肌長頭肌腱炎和岡上肌肌腱炎是肩部疼痛的最常見原因。本研究所選病例均為肱二頭肌長頭肌腱炎或?qū)霞〖‰煅滓鸬募绮刻弁矗委熐熬?jīng)肩部肌骨超聲檢查明確病因，同時經(jīng)過系統(tǒng)評估排除其他可致肩部疼痛的疾病。因此，在治療時以病變部位作為明確的靶點(diǎn)，使不同治療方法具有可比性。注射治療組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，保證了治療的準(zhǔn)確性。

系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，體外沖擊波可有效用于股骨大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、髕腱病和跟腱病的治療[6]。其機(jī)制主要包括：體外沖擊波通過對感覺神經(jīng)末梢的高強(qiáng)度刺激，可使傷害性感受器敏感性降低、疼痛抑制介質(zhì)釋放增加，抑制疼痛信號的傳遞，起到緩解疼痛作用，還可改善局部血液循環(huán)，激活代謝，促進(jìn)組織再生和修復(fù)[7]。因此，本研究結(jié)果表明體外沖擊波治療對肱二頭肌長頭肌腱炎和岡上肌肌腱炎引起的肩部疼痛與局部注射治療效果相當(dāng)。肩部疼痛如治療不當(dāng)，可遷延數(shù)月至數(shù)年，長期慢性疼痛導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙，負(fù)面情緒參與慢性疼痛的維持和加重過程[8]。體外沖擊波作為非侵入性治療技術(shù)，治療痛苦小，可減輕病人治療過程的緊張和焦慮，提高接受程度，更有利于緩解負(fù)面情緒，改善病人對疼痛的主觀體驗(yàn)。本研究結(jié)果表明，體外沖擊波治療可改善病人疼痛災(zāi)難性認(rèn)知，體外沖擊波在肩部疼痛治療中的機(jī)制除局部作用外還與改變病人疼痛認(rèn)知有關(guān)。

表1 三組病人治療前后VAS 和PCS 評分比較 (±SD)

表1 三組病人治療前后VAS 和PCS 評分比較 (±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較；#P ＜ 0.05，與C 組比較；△P ＜ 0.05，與ESW 組比較

表2 三組病人臨床療效比較

心理行為干預(yù)通過糾正病人對于自身慢性疼痛的錯誤認(rèn)知，幫助其建立正確面對疼痛的理念，教會其應(yīng)對疼痛的策略和方法，增強(qiáng)應(yīng)對疼痛的信心，改善情緒體驗(yàn)[9]。心理行為干預(yù)可提高病人治療期間功能鍛煉的質(zhì)量，進(jìn)一步提高治療效果。因此，體外沖擊波聯(lián)合心理行為干預(yù)治療可更有效的改善肩部疼痛病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知，減輕疼痛程度，提高治療效果。