竭小玲

作者單位：成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都610500

在我國，隨著醫(yī)院藥學(xué)工作的不斷改革，醫(yī)院藥學(xué)工作模式及內(nèi)容均發(fā)生了很大的變化。如何保障病人安全合理地使用藥物，減少用藥差錯，是臨床藥師的重要工作，也體現(xiàn)了臨床藥學(xué)服務(wù)的價值［1］。腎內(nèi)科是一個用藥相對復(fù)雜的科室，病人一般年齡較大且多合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，病情較為復(fù)雜，需要選用多種藥物治療；另一方面大多數(shù)藥物以原形或代謝產(chǎn)物的形式從腎臟排泄，需要根據(jù)腎功能分期對藥物劑量進行調(diào)整，以免蓄積產(chǎn)生毒副作用［2-4］。醫(yī)囑審核是臨床藥師的工作職能之一，臨床藥師保證臨床用藥的合理性和安全性是其綜合能力的直接體現(xiàn)［5-7］。本研究立足某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科臨床藥師醫(yī)囑審核的實踐，分析常見需要干預(yù)的醫(yī)囑類別，建立?？茖彿剿悸罚瑸榕R床藥師參與腎內(nèi)科病區(qū)醫(yī)囑審核提供參考。

1 資料與方法

2017年9月至2018年8月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床藥師對腎內(nèi)科病區(qū)醫(yī)囑從藥物選擇是否合理、藥物的用法用量與療程是否合理、治療藥物中是否有重復(fù)用藥等方面進行全面審核，共審核醫(yī)囑10 383條，不合理醫(yī)囑156條，不合理率1.50%。

2 結(jié)果

2.1腎病科醫(yī)囑審核情況2017年9月至2018年8月臨床藥師對腎病科進行醫(yī)囑審核的情況見表1。2017年9月至2018年8月不合理率呈下降趨勢。

2.2不合理醫(yī)囑類型將156條不合理醫(yī)囑主要分為9種類別：藥物的用法用量與療程、重復(fù)用藥、藥物選擇、增加藥物治療或預(yù)防藥物、溶媒及配制濃度選擇、聯(lián)合用藥物選擇、藥品劑型或給藥途徑選擇、藥物相互作用、適應(yīng)證。其中主要類別為藥物的用法用量與療程、重復(fù)用藥、藥物選擇，分別占比為29.49%、25.00%、14.74%，累計構(gòu)成比69.23%。

表1 臨床藥師對腎病科醫(yī)囑審核情況統(tǒng)計

2.3重點干預(yù)醫(yī)囑類型分析

2.3.1藥物的用法用量與療程 大多數(shù)藥物以原型或代謝產(chǎn)物的形成從腎臟排泄，腎功能異常使其產(chǎn)生不可預(yù)期的不良反應(yīng)、或達不到預(yù)期的藥效，所以腎功能不全病人用藥需十分謹慎［8］。腎臟是常見的受累器官，當有腎功能受損時更易出現(xiàn)腎臟損害，可表現(xiàn)為急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎。有些藥物蓄積后可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物血清藥物濃度增高可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識改變、嗜睡、錐體外系反應(yīng)，嚴重者可抽搐甚至死亡［9］。因此在審核藥物的用法用量時尤其注意關(guān)注藥物的使用劑量，腎功能不全病人的藥物劑量調(diào)整，同時也要關(guān)注藥物劑量使用是否不足，審核給藥療程是否合適。

病例：女，64歲，因“維持性血液透析13年，反復(fù)肉眼血尿12年，加重半天”入院，實驗室檢查：尿常規(guī)亞硝酸鹽+、尿白細胞160.0/HPF，臨床診斷“血液透析、尿路感染”，醫(yī)囑給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g，每天1次，靜脈滴注，抗感染治療。左氧氟沙星主要通過腎臟排泄，約70%在24 h內(nèi)隨尿液排出。腎功能減退病人左氧氟沙星腎清除率下降，清除相半衰期延長，為避免藥物蓄積，對于腎功能不全的病人［腎小球濾過率（eGFR）＜50 mL/min］應(yīng)進行劑量調(diào)整［10］。臨床藥師進一步查詢左氧氟沙星藥品說明書、《Martindale：The Complete Drug Reference，38thEdition》《英國國家處方集》等，資料均提示eGFR 20～49 mL/min時，維持劑量減至正常劑量的一半；eGFR＜20 mL/min時，維持劑量減至正常劑量的1/4，對于血液透析病人調(diào)整為第1次給藥0.75 g，此后每48小時0.5 g。該病人為血液透析病人，為避免藥物蓄積，建議給藥間隔調(diào)整為0.5 g每48小時一次。醫(yī)生接受建議，治療兩周后，復(fù)查：亞硝酸鹽-、尿白細胞1.7/HPF，病人無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，好轉(zhuǎn)出院。

2.3.2重復(fù)用藥 由于藥物作用存在受體飽和效應(yīng)，重復(fù)用藥往往起不到藥理作用的疊加，相反，易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的增加，增加腎臟的負擔［11］。臨床藥師需準確把握藥物的作用機制及適應(yīng)證，審核醫(yī)囑是否存在重復(fù)用藥，以減少藥品不良反應(yīng)，節(jié)約醫(yī)療資源。

病例：女，73歲，因“雙下肢進行性水腫1月余，乏力、納差4 d”入院，長期口服苯磺酸左旋氨氯地平片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、馬來酸依那普利片控制血壓，臨床診斷“腎功能衰竭、高血壓”，入院后繼續(xù)服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片50 mg/12.5 mg，每天2次，與馬來酸依那普利片10 mg，每天2次。氯沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，依那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物，ONTARGET試驗顯示替米沙坦與雷米普利聯(lián)合降壓療效并不優(yōu)于雷米普利單藥降壓效果，且低血壓、高血鉀等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加［12］，歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合歐洲高血壓學(xué)會（ESH/ESC）2018年高血壓管理指南不推薦ARB與ACEI聯(lián)合用于降壓治療［13］。臨床藥師建議停用其中一種降壓藥物。醫(yī)師接納，停用馬來酸依那普利片，使用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片口服50 mg/12.5 mg，每天1次聯(lián)合苯磺酸左旋氨氯地平片口服2.5 mg，每天2次降壓治療，血壓控制在125/76 mmHg左右。

2.3.3藥物選擇 對病人用藥進行全面性審核后，進一步評估所選藥物是否合理。尤其關(guān)注老年、兒童、孕婦等特殊人群以及肝腎功能不全病人，藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)各個具體藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥動學(xué)和藥效學(xué)特點，同類藥物進行比較，為病人選擇更合適的治療藥物。

病例：男，75歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功異常2+年，全身不自主抖動1 d”入院，糖尿病史10余年，長期服用格列美脲片2 mg，每天1次。格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原形的60%經(jīng)腎臟排泄，查閱說明書提示腎功能不全為導(dǎo)致低血糖的因素，嚴重腎功能不全禁用。進一步查閱指南、專家共識，2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識（2015年更新版）［14］提示格列美脲用于慢性腎臟?。–KD）1～2期病人無須調(diào)整劑量，3a期病人減量，3b～5期病人禁用。該病人能否繼續(xù)使用格列美脲作為降糖藥物，需評估病人的腎功能水平。臨床上常用估計eGFR作為衡量腎功能的指標，eGFR計算公式目前常用的有Cockcroft-Gault公式、簡化MDRD公式、CKD-EPI公式。基于MDRD公式和Cockcroft-Gault公式計算的eGFR的差異在大多數(shù)病人中不會導(dǎo)致藥物劑量有很大的差別［15］，腎病改善全球預(yù)后（KDIGO）2011年建議使用最準確的方法對每例病人進行eGFR評估，而不是限制在Cockcroft-Gault公式中［16］。該病人為男性，75歲，體質(zhì)量67.8 kg，血肌酐280.7 μmol/L，三個公式計算出來的eGFR分別為19.28 mL/min、20.41 mL·min-1·（1.73 m2）-1、18.13 mL·min-1·（1.73 m2）-1，均屬于CKD4期，禁用格列美脲。臨床藥師建議換用胰島素，減少藥物蓄積引發(fā)的低血糖反應(yīng)。醫(yī)生接受建議，停用格列美脲，啟用重組人胰島素注射液與精蛋白鋅重組人胰島素進行降糖治療，未出現(xiàn)嚴重低血糖事件。

3 討論

針對本次醫(yī)囑審核中常見的藥物選擇、劑量調(diào)整與重復(fù)用藥等問題，臨床藥師怎樣進行審核，如何與醫(yī)師溝通，讓醫(yī)師接納，甚至使其有用藥難題求助于臨床藥師，對臨床藥師是一種考驗。為提高腎病科臨床藥師醫(yī)囑審核干預(yù)效果，筆者建議從以下方面著手加強與醫(yī)師的溝通。

（1）加強自身專業(yè)水平：主要經(jīng)腎臟排泄的藥物在腎功不全時以原型或代謝物形式蓄積在體內(nèi)，消除半衰期延長，峰濃度（Cmax）和曲線下面積（AUC）增大，藥理作用增強，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)［17］。因此，腎病科臨床藥師需要熟悉藥代動力學(xué)參數(shù)，從藥代動力學(xué)、藥效學(xué)角度去解讀說明書、指南、專家共識等規(guī)定，提出合理化用藥方案，增強醫(yī)生對臨床藥師的信任度。另外，臨床藥師要熟練掌握常用檢索工具，運用循證醫(yī)學(xué)去查找最佳臨床證據(jù)。

（2）開展科室培訓(xùn)：腎病科醫(yī)師對抗菌藥物、呼吸系統(tǒng)藥物及內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物等熟悉程度較低，由于各種原因易忽略最新指南共識及政策文件而存在一定的知識盲點，定期為臨床提供合理用藥的講座，主動為醫(yī)師或護師提供用藥咨詢，宣傳用藥須知及注意事項，增加醫(yī)務(wù)人員對藥物的了解和認識，最大限度地減少用藥不合理情況。同時通過查閱說明書、指南、專家共識及醫(yī)學(xué)循證相關(guān)資料整理抗菌藥物劑量調(diào)整手冊，方便醫(yī)師進行查閱。

（3）信息化建設(shè)：以前該院的審方模式為臨床藥師對醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)囑逐條審核，工作強度大，審核效率較低。于2018年10月該院在醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上新增審方軟件，由人工審核轉(zhuǎn)變?yōu)橄扔蓹C器審核初篩，再人工審核模式，來提高審方效率［18-19］。審方軟件自動提取病人的血肌酐，使用Cockcroft-Gault公式計算eGFR，根據(jù)eGFR對藥物劑量情況進行提示，加快審方速度減少人為疏漏［20］。