邵盼盼，許磊，高有方

作者單位：亳州市人民醫(yī)院感染科，安徽 亳州236800

血流感染（Bloodstream infection，BSI）是指各種病原微生物侵入血液循環(huán)，大量繁殖引起的全身感染、中毒和炎癥反應(yīng)，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾?。?］。隨著腫瘤藥物的使用、侵入性診療手段的開展、廣譜抗生素的廣泛使用，血流感染發(fā)病率不斷提高［2］，且引起血流感染病原菌種類變化，耐藥性增加［3］。研究顯示BSI病人5年病死率風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后較差［4］，早期診斷及恰當(dāng)?shù)奈⑸镏委熆筛纳撇∪说拇婊盥剩?］。而血培養(yǎng)則是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。培養(yǎng)分離病原菌以及抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，對(duì)臨床用藥具有指導(dǎo)意義，從而提高病人治愈率，降低病死率。可是細(xì)菌培養(yǎng)所需時(shí)間較長，為了使病人的病情在短期內(nèi)得到控制，故經(jīng)驗(yàn)性用藥顯得尤為重要。由于在不同時(shí)間、不同地區(qū)，血培養(yǎng)病原菌分布存在差異，因而耐藥譜也各不相同［7-8］。本研究回顧性分析血培養(yǎng)陽性病人臨床資料，為臨床合理規(guī)范用藥提供依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來源收集2014年1月至2018年12月亳州市人民醫(yī)院住院病人中血培養(yǎng)陽性病人1 912例的臨床資料，分離到病原菌2 240株，去除同一病人同一次發(fā)作分離的重復(fù)菌種。

1.2方法嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作流程》［9］進(jìn)行標(biāo)本的質(zhì)量控制、菌株的培養(yǎng)及鑒定。采用法國生物梅里埃公司Vitek2-compact全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀進(jìn)行菌種鑒定和藥物分析，結(jié)果參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1菌株分布2014年1月至2018年12月共檢出非重復(fù)菌2240株，其中革蘭陽性菌1173株（52.37%），革蘭陰性菌1037株（46.29%），真菌30株（1.34%）。見表1。

表1 血流感染病原菌分布及構(gòu)成比

2.2科室分布病原菌分布前五位科室分別為兒科（652株）、重癥監(jiān)護(hù)室（482株）、感染科（165株）、血液科（156株）、呼吸科（138株）。兒科和重癥監(jiān)護(hù)室以革蘭陽性菌為主，感染科、血液科及呼吸科以革蘭陰性菌為主。見表2。

2.3主要革蘭陽性菌的耐藥率

2.3.1葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率 葡萄球菌屬中以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，檢出率分別為9.47%（99/1 045株）、90.53%（946/1 045株），其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為 4.88%（51/1 045株）、64.02%（669/1 045株）。葡萄球菌屬中暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）對(duì)利福平、慶大霉素、和喹努普汀/達(dá)福普汀的耐藥率較低。具體見表3。

表2 血流感染病原菌臨床科室分布/株

表3 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率/%

2.3.2腸球菌屬和鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率在絕大多數(shù)被檢測(cè)抗菌藥物中，屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，而對(duì)氯霉素、慶大霉素及達(dá)福普汀/喹努普汀耐藥率明顯低于糞腸球菌。暫未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺及替加環(huán)素耐藥的腸球菌。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素及四環(huán)素耐藥率較高，無乳鏈球菌對(duì)氯霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、左旋氧氟沙星及莫西沙星耐藥率高達(dá)20%以上。見表4。

2.4主要革蘭陰性桿菌的耐藥率

2.4.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 在革蘭陰性桿菌分離率較高的菌株分別是大腸埃希菌（549株）、肺炎克雷伯桿菌（124株），而產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌檢出率分別是57.01%（313/549株）、32.26%（40/124株）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)亞胺培南、厄他培南、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那霉素均較敏感。產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)絕大多數(shù)被檢測(cè)抗菌藥物的耐藥率高于不產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌。具體見表5。

表4 腸球菌屬和鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率/%

表5 大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率/%

2.4.2其他主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥率銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌及豚鼠氣單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦均較敏感。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)被檢抗菌藥物耐藥率較高。見表6。

表6 其他革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率/%

2.5酵母菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率白假絲酵母菌、近平滑酵母菌、光滑酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。

3 討論

本次數(shù)據(jù)顯示，該院血培養(yǎng)陽性率較高的科室主要為兒科、重癥監(jiān)護(hù)室、感染科、血液科、呼吸科，革蘭陽性球菌是導(dǎo)致該院血培養(yǎng)陽性的主要病原菌，革蘭陽性球菌（52.37%）明顯高于革蘭陰性桿菌（46.29%），與國內(nèi)外其他一些研究有所差別［10］，導(dǎo)致這些差異的原因一方面可能是地域性差異，另一方面可能是病人的來源不同。葡萄球菌屬中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）檢出率分別為9.47%（99/1 045株）、90.53%（946/1 045株），耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率分別為62.07%和50.00%。金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素、氯霉素、青霉素G、苯唑西林、四環(huán)素耐藥性較高，故不作為經(jīng)驗(yàn)性用藥，金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、利福平和復(fù)方磺胺甲的耐藥率＜20%，因此，可作為該菌引起血流感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥。CNS對(duì)利福平、慶大霉素、和喹努普汀/達(dá)福普汀的耐藥率＜25%，故可作為該菌的經(jīng)驗(yàn)性用藥。目前暫未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、利福平耐藥菌株，因此是治療MRSA感染最后一道防線。CNS廣泛存在于人體皮膚表面及黏膜，正常條件下不致病，當(dāng)人體免疫力低下或該菌進(jìn)入非正常部位時(shí)容易引起機(jī)會(huì)感染。隨著臨床侵入性操作的不斷增多以及廣譜抗菌藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致CNS已逐步成為血流感染的重要條件致病菌。因此，只有規(guī)范執(zhí)行血培養(yǎng)技術(shù)操作，才能更有效提高血培養(yǎng)檢測(cè)的陽性率。

在腸球菌屬中，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙的耐藥率高于糞腸球菌，而高濃度慶大霉素、利奈唑胺可經(jīng)驗(yàn)性治療屎腸球菌引起的血流感染。除氯霉素和喹努普汀/達(dá)福普汀外，糞腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物敏感，包括青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星，因此該菌引起血流感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥范圍選擇較廣。未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。因此，利奈唑胺、萬古霉素和替加環(huán)素是治療腸球菌引起的重型血流感染的首選藥物。

本研究中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌在革蘭陰性桿菌中分離率較高，ESBL檢出率分別為57.01%、32.26%，這與王鑫等［11］的報(bào)道基本相似。盡管大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨曲南、復(fù)方磺胺甲和慶大霉素耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌，但對(duì)加酶抑制劑、頭孢替坦、碳青霉烯類、阿米卡星的耐藥率較低，而且兩種細(xì)菌耐藥率無明顯差異，因此可經(jīng)驗(yàn)性治療該類細(xì)菌引起血流感染。雖然這兩種細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物敏感，但近幾年肺炎克雷伯菌出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類耐藥，并且出現(xiàn)播散情況，這給臨床治療和院感防控帶來極大的挑戰(zhàn)。本研究檢出了部分大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌屬于耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌（CRE），且肺炎克雷伯桿菌的耐藥率高于大腸埃希菌，這與崔巧珍等［12］報(bào)道相一致。碳青霉烯類藥物對(duì)C類頭孢菌素酶（AmpC）和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）相對(duì)穩(wěn)定，是治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的首選藥物，CRE表現(xiàn)為泛耐藥甚至全耐藥，因此往往無相關(guān)藥物可用治療CRE引發(fā)的血流感染，這類情況不容小視。一般選用多黏菌素、黏菌素或替加環(huán)素治療碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌引起的血流感染。此外，陰溝腸桿菌及豚鼠氣單胞菌對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星及哌拉西林他唑巴坦等大多數(shù)抗生素敏感，故用藥選擇相對(duì)廣泛。

該研究中，非發(fā)酵菌中仍以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。從醫(yī)院數(shù)據(jù)分析，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均較高（大于70%），而銅綠假單胞桿菌耐藥率相對(duì)較低，耐藥率均小于20%，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率高達(dá)86%，應(yīng)特別引起關(guān)注。耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，其中碳青霉烯酶的產(chǎn)生，是最為主要，也是最常見的原因［13］。臨床醫(yī)生可通過選擇聯(lián)合用藥、縮短抗菌藥物的療程，及時(shí)改用窄譜抗菌藥物三種方法，減少耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。

本組資料顯示，酵母菌對(duì)常用的5種抗真菌藥物如5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感，但由于抗真菌藥物的副作用較多，因此對(duì)真菌的治療也應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理的抗菌藥物，以免延誤病情，造成不必要的損失。

總之，引起血流感染的病原菌及其耐藥情況不斷發(fā)生變化，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)了解細(xì)菌的分布特征及耐藥性，對(duì)減少院內(nèi)感染，指導(dǎo)臨床規(guī)范使用抗菌藥物具有重要意義。