楊茜，范賢峰，何志超，馮文坤，吳君霞，韓永升，楊任民

作者單位：安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院，a檢驗(yàn)科，b神經(jīng)內(nèi)科，安徽 合肥230031

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（pseudohypertrophy muscular dystrophy）是X連鎖隱性遺傳性肌肉病，包括Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）和Becker型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（BMD），發(fā)病率約1/3 500活產(chǎn)男嬰。該病病人通常在20多歲死于呼吸衰竭或心力衰竭，早期、規(guī)范的多學(xué)科綜合治療可以減緩病情的進(jìn)展，延長(zhǎng)病人的生命和提高其生活質(zhì)量［1］。本病早期血清學(xué)指標(biāo)僅表現(xiàn)為血清肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等酶的升高［2］，臨床上易誤診為病毒性肝炎、心肌炎［3-5］。因此，本研究對(duì)首次住院治療的49例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人的血清肌酶譜［丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、AST、CK、CK-MB、LDH、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）］、其他血清學(xué)指標(biāo)［肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、乳酸（LAC）、丙酮酸（PA）］及相關(guān)計(jì)算項(xiàng)目（AST/ALT、CK-MB/CK、LAC/PA、α-HBDH/LDH）進(jìn)行回顧性分析，擬甄別出對(duì)輔助診斷假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥價(jià)值較高的血清學(xué)指標(biāo)，并分析觀察指標(biāo)對(duì)假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年1月至2019年7月期間在安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院首次住院治療的49例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人作為病例組，均為男性，所有病例均符合中國(guó)假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥診治指南［1］；排除合并病毒性肝炎、心肌炎者；其中43例為DMD，6例為BMD；年齡（12.37±6.78）歲，范圍為1～30歲。健康對(duì)照組49例為該院同期門診健康體檢正常者，均為男性，年齡（14.98±7.38）歲，范圍為3～31歲，體檢時(shí)無(wú)炎癥和病毒感染，血清甲、乙、丙、戊型肝炎抗體均陰性、心電圖、肝膽脾腎B超均正常。兩組在年齡上具有可比性（t＝1.824，P＝0.071）。本研究中所檢測(cè)指標(biāo)均經(jīng)病人本人或其近親屬同意，研究?jī)?nèi)容符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2標(biāo)本采集病人于入院后次日早晨空腹、安靜狀態(tài)下抽取靜脈血3 mL于分離膠真空采血管中，標(biāo)本凝固后，3 000 r/min離心10 min，吸取血清及時(shí)檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)血清學(xué)指標(biāo)包括：血清肌酶譜（ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH）、其他血清學(xué)指標(biāo)（cTnI、Mb、LAC、PA）及相關(guān)計(jì)算項(xiàng)目（AST/ALT、CK-MB/CK、LAC/PA、α-HBDH/LDH）。ALT、AST、LAC采用速率法；LDH、CK及α-HBDH采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法；Mb與cTnI采用免疫比濁法；CK-MB采用免疫抑制-酶動(dòng)力法；PA采用酶法。LAC試劑盒由北京利德曼生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；PA試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)；其他試劑盒均由上海榮盛生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。檢測(cè)儀器為日立7180全自動(dòng)生化分析儀。各項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控均在控。各觀察指標(biāo)的醫(yī)學(xué)參考值范圍為ALT：0～40 U/L、AST：0～40 U/L、CK：26～140 U/L、CK-MB：0～25 U/L、LDH：109～245 U/L、α-HBDH：72～182 U/L、Mb：0～100 ng/mL、cTnI：0.00～1.68 ng/mL。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 13分析軟件，非正態(tài)分布的計(jì)量資料均以中位數(shù)及下、上四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示；成組資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的兩個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；相關(guān)系數(shù)運(yùn)用Spearman相關(guān)性分析；血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平升高倍數(shù)＝病人該項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果/該項(xiàng)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)參考值范圍的上限；AUC值在0.5～1.0之間，在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，在＞0.7～0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，在0.9以上具有較高準(zhǔn)確性；|r|≥0.8為高度相關(guān)、0.5≤|r|＜0.8為中度相關(guān)、0.3≤|r|＜0.5為低度相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果與健康對(duì)照組比較血清ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH、α-HBDH/LDH、Mb、LAC及LAC/PA高于健康對(duì)照組；AST/ALT、CK-MB/CK及PA低于健康對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CTnI兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥血清肌酶譜各項(xiàng)指標(biāo)水平的異常比率、升高倍數(shù)及最大值血清AST、CK、CK-Mb、LDH及α-HBDH水平全部升高；CK升高倍數(shù)最高，LDH升高倍數(shù)最低。血清肌酶譜中各項(xiàng)指標(biāo)升高倍數(shù)的中位數(shù)水平從高到低依次為CK＞Mb＞CK-MB＞ALT＞AST＞α-HBDH＞LDH。見表2。

表2 假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥49例血清肌酶譜異常比率、升高倍數(shù)及最大值

表1 假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病例組與健康對(duì)照組血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的比較/M（P25，P75）

2.3假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人血清學(xué)指標(biāo)在受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）根據(jù)AUC大小得出：對(duì)輔助診斷假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥具有較高準(zhǔn)確性的項(xiàng)目有血清AST、CK、CK-MB、CK-MB/CK、ALT、Mb、LDH及α-HBDH，AUC分別為1.000、1.000、1.000、0.999、0.996、0.996、0.989 及0.986；具有一定的準(zhǔn)確性的項(xiàng)目有LAC/PA、LAC及PA，AUC分別為0.805、0.758及0.729。

2.4假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人血清學(xué)指標(biāo)與年齡的相關(guān)性分析α-HBDH、LDH、ALT、AST、CK、CK-MB及LAC/PA與年齡呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 -0.769、-0.767、-0.685、-0.579、-0.467、-0.437及-0.369（P＜0.05）；AST/ALT、PA與年齡成正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.426和0.400（P＜0.05）；CK-MB/CK、α-HBDH/LDH、Mb、CTnI及LAC與年齡相關(guān)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中α-HBDH、LDH、ALT及AST與年齡呈中度相關(guān)，無(wú)高度相關(guān)項(xiàng)目。

3 討論

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的病因是抗肌萎縮蛋白（dystrophin）基因突變，引起抗肌萎縮蛋白表達(dá)缺失，導(dǎo)致肌肉缺乏抗肌萎縮蛋白保護(hù)后，骨骼肌細(xì)胞膜缺陷，肌細(xì)胞內(nèi)的肌酶外漏，肌細(xì)胞壞死、脂肪組織和纖維結(jié)締組織增生［6-7］。

血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)中 ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH是經(jīng)典的肌酶譜檢測(cè)項(xiàng)目，其在正常人血漿中濃度很低，但在炎癥、缺血/缺氧、能量供應(yīng)缺乏、壞死等病理情況下細(xì)胞釋放酶增加，使血漿中濃度升高。本研究結(jié)果顯示，假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人血清肌酶譜水平顯著高于健康對(duì)照組，且隨著年齡的增長(zhǎng)，因骨骼肌破壞過(guò)多，導(dǎo)致肌酶升高的水平呈降低趨勢(shì)，與文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道一致。Mb和CTnI屬于心肌蛋白。Mb是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在急性心肌損傷時(shí)最先升高，一般24～36 h后恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，98.96%的假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人Mb升高，最高檢測(cè)結(jié)果為4 697 ng/mL，高出醫(yī)學(xué)參考值范圍的上限近47倍；符合文獻(xiàn)［10］所報(bào)道的“如Mb持續(xù)性處于高水平，應(yīng)考慮肌源性”。CTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，廣泛用于心肌損傷的診斷［11-12］，本研究中只有3例病例組病人cTnI輕度增高，可以推測(cè)假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人心肌受損不明顯。

文獻(xiàn)報(bào)道，LDH是在葡萄糖酵解過(guò)程中的一種重要酶，能催化LAC和PA互換［13-14］；根據(jù)α-HBDH的檢測(cè)原理，血清α-HBDH水平實(shí)際反映的是LDH1和LDH2的活性［15］；血清中LAC水平及LAC/PA的比值是反映外周組織灌注情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體處在缺氧代謝情況下，PA被還原為L(zhǎng)AC。本研究結(jié)果顯示，假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人血清α-HBDH、LDH、LAC、α-HBDH/LDH、LAC/PA水平顯著升高，而PA顯著降低，說(shuō)明假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人因肌纖維壞死，血清LDH水平升高，又因組織缺氧，使PA轉(zhuǎn)換成LAC增多，使LAC大量堆積，而PA水平降低。

本研究根據(jù)肌酶譜和心肌蛋白研究結(jié)果，提示假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人血清cTnI與Mb及肌酶譜分離；根據(jù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)AUC大小，結(jié)合其異常比率及升高倍數(shù)，得出除血清肌酶譜外，Mb和CK-MB/CK對(duì)輔助診斷假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥也具有較高的價(jià)值。血清學(xué)指標(biāo)LAC、PA及LAC/PA可以反映假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥病人骨骼肌的缺氧狀況。