高祿化， 彭梅娟， 聶青和， 王媛媛

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 傳染病科， 全軍感染病診療中心， 西安710038

Myelosuppression induced by human parvovirus B19 infection after liver transplantation: A case report

GAOLuhua,PENGMeijuan,NIEQinghe,etal.

(TheCenterofDiagnosisandTreatmentforInfectiousDiseasesofPLA,DepartmentofInfectiousDiseases,TangduHospital,AirForceMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

Keywords： liver transplantation； parvovirus B19, human; bone marrow diseases

人類微小病毒(human parvovirus, HPV)B19是一種單鏈小DNA病毒，與人類多種疾病相關(guān)。該病毒感染正常免疫力人群只會(huì)出現(xiàn)短暫病變，臨床表現(xiàn)與宿主的年齡和免疫狀態(tài)有關(guān)，感染后主要侵襲人體造血系統(tǒng)，可表現(xiàn)為骨髓抑制，也會(huì)發(fā)生發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)痛多種并發(fā)癥等[1]。但對(duì)于移植術(shù)后的免疫抑制人群，HPV B19感染發(fā)病率較高，可引起急性骨髓造血衰竭。目前，肝移植術(shù)后HPV B19感染致骨髓抑制在國(guó)內(nèi)很少報(bào)道，相關(guān)診斷及治療尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床醫(yī)師若對(duì)此重視不足，容易造成誤診、漏診及治療不當(dāng)。本文報(bào)道1例肝移植術(shù)后HPV B19感染致骨髓抑制的病例。

1 病例資料

患者男性，59歲，有乙型肝炎病史20年，未施行系統(tǒng)的針對(duì)治療。2015年初因“嘔血、黑便”第1次至本院治療，考慮“乙型肝炎肝硬化、失代償期合并上消化道出血”，住院期間予以生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑、凝血酶止血等積極搶救，出血停止后口服恩替卡韋片抗HBV治療。追問(wèn)病史曾多次發(fā)生上消化道大出血。2019年1月26日因“乙型肝炎肝硬化、失代償期合并反復(fù)上消化道大出血”在西京醫(yī)院肝膽外科移植中心行異體肝移植術(shù)。術(shù)后應(yīng)用“他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊+甲潑尼龍”等藥物抗排異治療，移植術(shù)后無(wú)急性排斥反應(yīng)。2019年5月13日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降，面色蒼白4 d余再次收治本院，入院體格檢查：體溫 36.3 ℃, 心率 103次/min, 呼吸18次/min, 血壓 110/75 mm Hg；發(fā)育正常，貧血貌，神志清楚，慢性肝病面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；皮膚及鞏膜無(wú)黃染，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；心臟查體未見(jiàn)明顯異常，雙下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，腹膨隆，全腹部壓痛及反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢水腫。入院查血常規(guī)：WBC 0.93×109/L，PLT 85×109/L，RBC 1.03×1012/L，Hb 33 g/L；凝血功能：PTA 81.0%，PT 12.4 s，INR 1.21，APTT 24.4 s；生化檢查：Alb 32.2 g/L, TBil 32.2 μmol/L, DBil 17.7 μmol/L, IBil 14.5 μmol/L, ALT 54 U/L, AST 82 U/L, ALP 667 U/L, TBA 315.1 μmol/L, GGT 920 U/L, ChE 3300.0 U/L；CD4/CD8比值 1.97；HBV血清學(xué)標(biāo)志物：抗-HBs 24.33 mIU/ml、抗-HBe 36.29 s/co、抗-HBc 10.35 s/co；HBV DNA低于檢測(cè)線；腫瘤標(biāo)志物FRT>2000 μg/L，CA19-9 47.53 U/ml；HAV、HCV、HEV、巨細(xì)胞病毒抗體、EB病毒抗體系列、柯薩奇病毒抗體IgM、1/2型皰疹病毒、腺病毒、梅毒抗體、HIV抗體均陰性；尿常規(guī)未見(jiàn)異常；銅藍(lán)蛋白513.0 mg/L；甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物、血清抗核抗體等自身免疫性肝炎相關(guān)抗體檢測(cè)、免疫球蛋白包括IgG4等檢查無(wú)異常；結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)菌陰性；無(wú)溶血證據(jù)；心臟彩超提示：左房擴(kuò)大、右房略大，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，室間隔及左室游離壁略增厚，三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣前向血流略加速，心包積液(極少量)；肺動(dòng)脈高壓(中度)。腹部超聲及胸腹部CT均提示：移植肝臟大小正常，圖像考慮彌漫性改變，建議進(jìn)一步檢查，脾大，膽囊區(qū)所見(jiàn)圖像考慮膽囊炎，門(mén)脾靜脈內(nèi)徑增寬，血流通暢，大量腹水，右側(cè)胸膜腔大量積液，左側(cè)胸膜腔未見(jiàn)積液。

入院后初步考慮“肝移植術(shù)后合并骨髓抑制”可能性大，完善骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及引起骨髓抑制的病原學(xué)檢測(cè)，給予粒細(xì)胞刺激因子、異甘草酸鎂注射液、輸注紅細(xì)胞等血制品對(duì)癥治療，同時(shí)抽取胸腹水，留取標(biāo)本化驗(yàn)。治療期間骨髓細(xì)胞學(xué)檢查回報(bào)粒系增生明顯活躍，紅系增生重度減低，可見(jiàn)核碎裂及個(gè)別類巨幼樣變，成熟紅細(xì)胞大小不等；PLT少見(jiàn)；可見(jiàn)部分吞噬現(xiàn)象，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)及特殊細(xì)胞(圖1)。采用熒光PCR檢測(cè)外周血、胸腹水HPV B19 DNA均陽(yáng)性。外周血HPV B19抗體IgM陰性。實(shí)驗(yàn)室排除其他原因?qū)е仑氀?。最后診斷：肝移植術(shù)后HPV B19感染致骨髓抑制。確診后，給予靜脈注射用免疫球蛋白5 g/d,連用7 d，患者自覺(jué)乏力、納差好轉(zhuǎn)。出院前復(fù)查WBC 1.40×109/L，PLT 89×109/L，RBC 2.38×1012/L，Hb 74 g/L；并建議患者及早到肝移植中心隨診，適時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用法及用量。1個(gè)月后隨訪患者，Hb水平平穩(wěn)，貧血、胸腹水得以糾正，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

注：a，網(wǎng)狀細(xì)胞吞噬晚幼紅細(xì)胞、成熟淋巴細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞及退化細(xì)胞； b，胞漿量增多，核漿比少，染色質(zhì)粗糙類巨幼樣變的>中幼紅細(xì)胞。

圖1骨髓細(xì)胞學(xué)檢查(×1000)

2 討論

HPV B19感染致骨髓抑制的診斷依據(jù)主要為骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果[3]。對(duì)于肝移植術(shù)后不明原因的三系減低患者，可先排除出血、缺鐵、溶血、藥物性骨髓抑制等原因。尤其是患者Hb進(jìn)行性下降，且常規(guī)治療后效果不佳時(shí)，需要高度懷疑骨髓抑制，并盡早行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查和病毒學(xué)檢測(cè)以明確診斷。HPV B19感染的主要靶細(xì)胞是幼紅細(xì)胞，也可誘發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜，通過(guò)病毒血癥，引發(fā)多臟器多系統(tǒng)疾病[4]。另外有研究[5]表明，由于乙型肝炎患者機(jī)體免疫功能低下或失調(diào)，對(duì)HPV B19更加易感。乙型肝炎患者是否更容易感染HPV B19，感染后是否更容易發(fā)生骨髓抑制，值得進(jìn)一步探討。

肝移植術(shù)后患者常規(guī)接受抗排異治療，免疫功能?chē)?yán)重低下，此時(shí)易感染HPV B19，引起貧血、發(fā)熱、肝功能異常等癥狀，并且多在移植術(shù)后2個(gè)月左右出現(xiàn)[6-8]。因免疫抑制患者體液免疫功能低下，體內(nèi)不能產(chǎn)生足夠抗體，對(duì)于該患者不適合使用血清學(xué)檢測(cè)診斷病毒感染，而采用PCR方法檢測(cè)病毒DNA協(xié)助診斷。PCR檢查病毒DNA靈敏度、特異度高，利于早期診斷，成為臨床診斷病毒感染的主要標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)療效的有效指標(biāo)[9]。

HPV B19感染致骨髓抑制是一種免疫性疾病，抗病毒藥物不適合用于該病治療。目前最有效的治療方法是靜脈注射用免疫球蛋白療法，其還有能夠中和HPV B19病毒IgG抗體作用，但是最佳的給藥劑量和給藥持續(xù)時(shí)間尚未確定[10]。同時(shí)需調(diào)整免疫抑制劑方案也有助于肝移植術(shù)后HPV B19感染治療。

綜上所述，本研究表明對(duì)于肝移植術(shù)后出現(xiàn)不明原因的骨髓抑制患者，需考慮HPV B19感染可能。早期、及時(shí)診斷和治療HPV B19感染所致骨髓抑制，患者一般能獲得良好預(yù)后。