文/劉澤城

《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》明確了各相關(guān)部門(mén)在職業(yè)病診斷與鑒定過(guò)程中的責(zé)任，為勞動(dòng)者順利進(jìn)入職業(yè)病診斷與鑒定程序提供了法律依據(jù)。但在實(shí)際工作中，仍然會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題和爭(zhēng)議，本文結(jié)合2007—2018年南京市近500例職業(yè)病鑒定案例，對(duì)其中存在的問(wèn)題和爭(zhēng)議進(jìn)行梳理分析，提出了相應(yīng)對(duì)策。

2011、2016、2017 和2018 年幾經(jīng)修訂實(shí)施的《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），明確了各相關(guān)部門(mén)在職業(yè)病診斷與鑒定過(guò)程中的責(zé)任，為勞動(dòng)者特別是農(nóng)民工順利進(jìn)入職業(yè)病診斷與鑒定程序提供了法律依據(jù)。然而實(shí)際工作中仍然會(huì)出現(xiàn)許多問(wèn)題和爭(zhēng)議，處理不當(dāng)會(huì)激發(fā)社會(huì)矛盾，影響社會(huì)和諧穩(wěn)定?，F(xiàn)結(jié)合2007—2018 年南京市近500 例職業(yè)病鑒定工作案例，對(duì)其中存在的問(wèn)題和爭(zhēng)議進(jìn)行梳理分析，提出相應(yīng)對(duì)策，為進(jìn)一步做好職業(yè)病診斷與鑒定工作提供參考。

職業(yè)病診斷鑒定中存在的主要問(wèn)題

2007—2018 年，南京市共受理職業(yè)病鑒定申請(qǐng)近500 例，其中確診為職業(yè)性塵肺病的患者以農(nóng)民工居多。因農(nóng)民工文化程度普遍不高，多從事建筑施工、礦山、金屬冶煉等產(chǎn)塵較大的行業(yè)，因此成為了職業(yè)性塵肺病的主要罹患者。

農(nóng)民工職業(yè)病診斷與鑒定難

農(nóng)民工進(jìn)入不了職業(yè)病診斷與鑒定法律程序，主要原因是用人單位貪圖私利，為逃避法律責(zé)任不提供或不如實(shí)提供職業(yè)病危害因素接觸史，導(dǎo)致農(nóng)民工的職業(yè)史和接觸職業(yè)病危害情況不明確。農(nóng)民工迫于生計(jì)，就業(yè)時(shí)不得不放棄自己的一些權(quán)利，與用人單位之間沒(méi)有簽訂正式的勞動(dòng)合同，導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系不清。在受理過(guò)程中，由于用人單位不提供或不如實(shí)提供職業(yè)史等所需資料，監(jiān)管部門(mén)又缺乏強(qiáng)有力的制裁手段，導(dǎo)致農(nóng)民工的不滿情緒直接指向職業(yè)病診斷和鑒定機(jī)構(gòu)，加大了職業(yè)病診斷和鑒定工作的難度。在受理的職業(yè)病鑒定455 例案例中，有8 例因接觸職業(yè)病危害因素的方式和時(shí)間與用人單位之間有爭(zhēng)議，15 例因未簽訂正式勞動(dòng)合同，導(dǎo)致鑒定時(shí)顯示農(nóng)民工職業(yè)性粉塵接觸史時(shí)間比實(shí)際接觸時(shí)間短。

職業(yè)病診斷網(wǎng)絡(luò)不健全，重復(fù)診斷多

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)尚未實(shí)現(xiàn)信息共享，常出現(xiàn)勞動(dòng)者為確診為職業(yè)病到多家診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行重復(fù)診斷的現(xiàn)象。過(guò)去煤礦工人由用人單位定期統(tǒng)一組織到附近所屬的工業(yè)系統(tǒng)職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)健康體檢和職業(yè)病診斷。現(xiàn)在由于交通便利，農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)水平提高，法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)也不斷增強(qiáng)，特別是確診為職業(yè)病可以解決就業(yè)、生活、醫(yī)療保障等與切身利益相關(guān)問(wèn)題，驅(qū)使農(nóng)民工到市區(qū)具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的綜合醫(yī)院進(jìn)行重復(fù)診斷。更有甚者，當(dāng)用人單位拒絕提供進(jìn)行重復(fù)診斷所需的職業(yè)病診斷材料時(shí)，便采取私刻公章偽造職業(yè)史、讓已確診者冒名頂替拍攝X 射線胸片等手段，以達(dá)到診斷塵肺病的目的。重復(fù)診斷不僅給診斷機(jī)構(gòu)本身帶來(lái)資源的巨大浪費(fèi)，也給社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和負(fù)面影響。在受理的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)案例中，有68例分別在兩家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行了職業(yè)病診斷，其中11 例存在著冒名頂替行為。

專業(yè)隊(duì)伍后備力量匱乏，法律和責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

職業(yè)病診斷與鑒定是集政策與法律、職業(yè)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)于一體的高標(biāo)準(zhǔn)、高技術(shù)性醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。必須在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，依據(jù)接觸水平——身體健康損害效應(yīng)分析，方能確診。同時(shí)，還要運(yùn)用法律術(shù)語(yǔ)做出最終的診斷和鑒定。目前職業(yè)病診斷鑒定人員隊(duì)伍的現(xiàn)狀如下：一是職業(yè)病診斷醫(yī)師多來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，專業(yè)方向具有局限性；二是職業(yè)病診斷鑒定人員缺乏系統(tǒng)的職業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，特別是對(duì)《職業(yè)病防治法》及其配套法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和了解，往往僅憑臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行職業(yè)病診斷，易造成誤診；三是專業(yè)隊(duì)伍人員梯隊(duì)斷檔，專業(yè)隊(duì)伍后備力量匱乏，部分人員不愿從事職業(yè)病診斷治療工作；四是因循守舊（如按照一般疾病診斷流程對(duì)待罹患者），造成勞動(dòng)者及用人單位均不滿意，給政府帶來(lái)很大的壓力。

據(jù)了解，南京共有7 家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，曾經(jīng)有600 余名醫(yī)師取得了南京市職業(yè)病診斷醫(yī)師資格，目前約10%的醫(yī)師從事職業(yè)病診斷工作。其他醫(yī)師雖取得了職業(yè)病診斷資格，但因職業(yè)健康檢查工作或其他方面的工作需求，從未從事過(guò)職業(yè)病診斷工作。

因此，具體從事職業(yè)病診斷工作的診斷醫(yī)師數(shù)量不夠，缺乏專業(yè)后備力量。

缺乏完整的質(zhì)量管理體系

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)最突出的問(wèn)題是缺乏質(zhì)量管理體系，從而導(dǎo)致職業(yè)病診斷爭(zhēng)議增加。主要表現(xiàn)在以下5 個(gè)方面：一是診斷程序不規(guī)范，如在塵肺病診斷過(guò)程中，不按塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)片，而是以醫(yī)師個(gè)人的讀片臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷，增加了診斷誤差；二是資料收集、整理、分析不全，如不與用人單位溝通，不收集勞動(dòng)者既往的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等資料，僅憑勞動(dòng)者在職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所做的檢查結(jié)果即作出職業(yè)病診斷結(jié)論；三是目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)規(guī)范（亟需盡快起草相關(guān)規(guī)范）；四是職業(yè)病診斷證明書(shū)等法律文書(shū)書(shū)寫(xiě)不嚴(yán)謹(jǐn)，診斷術(shù)語(yǔ)不符合法律法規(guī)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，如影像科醫(yī)師在高仟伏X 線胸片的診斷結(jié)果中出具塵肺病的診斷結(jié)論；五是缺少專職質(zhì)量控制人員。

診斷設(shè)備和技術(shù)不達(dá)標(biāo)

塵肺病的主要診斷依據(jù)是X 射線胸片，影像設(shè)備的配置直接影響X 射線胸片的質(zhì)量。在GBZ 70-2015/XG1-2016《職業(yè)性塵肺病的診斷》標(biāo)準(zhǔn)的修訂中，增加了數(shù)字化攝影（DR）胸片作為塵肺病診斷的主要依據(jù)。為了使高仟伏與DR 兩種胸片具有可比性，減少診斷誤差，標(biāo)準(zhǔn)中附錄F 對(duì)DR 胸片技術(shù)要求作出了明確規(guī)定。但有些診斷機(jī)構(gòu)技術(shù)人員在DR 胸片拍攝過(guò)程中未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行參數(shù)調(diào)整及圖像處理，所拍攝的X 射線胸片與高仟伏X 射線胸片無(wú)可比性，或不按原始圖像大小進(jìn)行打印膠片，容易出現(xiàn)診斷誤差。另外，從事職業(yè)病診斷工作的醫(yī)師以臨床醫(yī)師為主，在日常工作中接觸影像資料較少，尤其對(duì)塵肺病的鑒別診斷技術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)，也是造成診斷誤差的原因。

對(duì)策建議

材料缺失和爭(zhēng)議問(wèn)題

在職業(yè)病鑒定過(guò)程中，針對(duì)材料缺失和爭(zhēng)議的問(wèn)題，建議采取衛(wèi)生行政部門(mén)判定的方式來(lái)解決。一是用人單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供職業(yè)病診斷與鑒定所需資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十七條和《管理辦法》第二十五條規(guī)定，提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)督促用人單位提供；二是勞動(dòng)者對(duì)用人單位提供的工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料有異議的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請(qǐng)用人單位所在地的衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，衛(wèi)生行政部門(mén)自接到申請(qǐng)之日起30 日內(nèi)，對(duì)存在異議的資料或者工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定，在衛(wèi)生行政部門(mén)作出調(diào)查結(jié)論或者判定前，診斷和鑒定機(jī)構(gòu)可以中止職業(yè)病診斷與鑒定；三是如勞動(dòng)者的用人單位解散、破產(chǎn)，無(wú)用人單位提供職業(yè)病診斷資料的，按照《職業(yè)病防治法》第四十八條和《管理辦法》第二十六條規(guī)定，提請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，衛(wèi)生行政部門(mén)自接到申請(qǐng)之日起30 日內(nèi)對(duì)存在異議的資料或者工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素情況作出判定，作出調(diào)查結(jié)論或者判定前，診斷和鑒定機(jī)構(gòu)可以中止職業(yè)病診斷與鑒定。

引入勞動(dòng)仲裁機(jī)制

勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時(shí)間有爭(zhēng)議的，可以按照《職業(yè)病防治法》第四十九條和《管理辦法》第三十六條規(guī)定，向當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，接到申請(qǐng)的勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)必須受理并在30 日內(nèi)作出裁決。

在南京市職業(yè)病診斷和鑒定工作實(shí)踐中，提請(qǐng)衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)部門(mén)回復(fù)的有關(guān)診斷鑒定資料，盡管時(shí)效無(wú)法保證，但基本能保證農(nóng)民工順利進(jìn)入職業(yè)病診斷和鑒定程序，緩解了因職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)材料缺乏而引發(fā)的矛盾。

加強(qiáng)職業(yè)病診斷質(zhì)量控制

南京市職業(yè)病診斷質(zhì)量控制中心每年都對(duì)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行年審考核，考核內(nèi)容如下：一是有無(wú)質(zhì)量控制體系手冊(cè)，包括（1）質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)、質(zhì)量控制目標(biāo)、質(zhì)量手冊(cè)的管理；（2）崗位職責(zé)；（3）職業(yè)病相關(guān)法律法規(guī)文件；（4）職業(yè)病診斷流程；（5）職業(yè)病臨床工作有關(guān)的技術(shù)規(guī)范和各種職業(yè)病診療常規(guī)；（6）職業(yè)病就診登記表，職業(yè)病診斷患者告知書(shū)，提交用人單位、衛(wèi)生和勞動(dòng)部門(mén)的各種表格，發(fā)函使用流程和規(guī)范；（7）職業(yè)病診斷證明書(shū)和職業(yè)病診斷專用章的管理和使用規(guī)定。二是專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)。三是職業(yè)病診斷是否按法定程序進(jìn)行。四是職業(yè)病診斷與鑒定結(jié)論的符合程度。五是職業(yè)病診斷醫(yī)師的法律法規(guī)培訓(xùn)。六是病歷和職業(yè)病診斷證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范等。

完善設(shè)備及專業(yè)技術(shù)水平

針對(duì)X 射線胸片質(zhì)量對(duì)診斷結(jié)論影響較大的問(wèn)題，建議診斷機(jī)構(gòu)在影像設(shè)備的購(gòu)置及使用中，嚴(yán)格按照GBZ 70-2015/XG1-2016《職業(yè)性塵肺病的診斷》的技術(shù)要求，進(jìn)行攝影參數(shù)調(diào)整及圖像處理，調(diào)試中關(guān)閉組織均衡、邊緣增強(qiáng)、降噪等圖像處理參數(shù)和調(diào)整亮度（密度）、對(duì)比度等參數(shù)，以獲取符合塵肺病診斷質(zhì)量要求的X 射線胸片。同時(shí)，對(duì)職業(yè)病診斷醫(yī)師進(jìn)行塵肺病診斷新標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病、間質(zhì)性肺病、肺部腫瘤等相關(guān)疾病的鑒別診斷能力，提高閱片水平，減少誤診率。

加強(qiáng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)

搭建職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息化管理，避免勞動(dòng)者在不同的職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行重復(fù)診斷，實(shí)現(xiàn)職業(yè)病診斷信息共享。

職業(yè)病診斷與鑒定的法制化和制度化管理，是依法做好職業(yè)病診斷與鑒定工作的根本保證。也是保護(hù)農(nóng)民工健康權(quán)益的法律依據(jù)。但是，職業(yè)病診斷鑒定工作還存在許多問(wèn)題，面臨各種挑戰(zhàn)，應(yīng)繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為保證勞動(dòng)者健康，構(gòu)建和諧社會(huì)而不斷努力。（本文作者單位系江蘇省南京市天安科技有限公司）