文/河北省應急管理廳 圖/徐建軍

2019年1月30日，河北省張家口市康美會館有限公司因擅自非法連接、啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，操作人員在安全保護裝置失效的情況下違反操作規(guī)程，致使爐體破裂，涌出的高溫汽水混合物灼燙導致3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約466萬元。

2019 年1 月30 日15 時55 分，河北省張家口市橋東區(qū)勝利南路34 號康美會館有限公司發(fā)生一起較大鍋爐灼燙事故，共造成3 人死亡、1 人受傷，直接經(jīng)濟損失約466 萬元。

事故經(jīng)過

2019 年1 月30 日上午，維修部經(jīng)理組織當班司爐工、維修工開始給涉事鍋爐注水、準備燃煤及引火之物，做啟用前的準備工作。14 時30 分左右，維修部經(jīng)理到康美會館前廳向總經(jīng)理匯報鍋爐已點火啟動后，返回鍋爐房。15時55 分左右，正在康美會館前廳的總經(jīng)理聽到鍋爐房方向傳來巨響聲后，快速跑向后院，看見從鍋爐房冒出黑煙，立即撥打“119”電話報警。

隨后總經(jīng)理聽到鍋爐房有呼救聲，遂進入鍋爐房察看，發(fā)現(xiàn)地上全是水，維修部經(jīng)理在鍋爐房門左前方1 m 左右地上坐著，就將其救到走廊門口。隨后趕來的康美會館員工撥打“120”電話求救。總經(jīng)理再次進入鍋爐房察看，發(fā)現(xiàn)當班司爐工在門口右側距墻根2 ～3 m處躺著，維修工在門口正前方1.5 ～2 m 左右處半趴著，遂與趕到的消防救援人員一起將2 人抬離鍋爐房。正在更衣室浴后休息的后廚受傷員工隨后也被救援人員發(fā)現(xiàn)，一并獲救。

張家口市120 急救中心醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，立即對4 名受傷人員進行現(xiàn)場施救，經(jīng)確認當班司爐工、維修工已死亡，維修部經(jīng)理、后廚員工迅速被送至醫(yī)院緊急救治。2019 年1 月31 日凌晨1 點30 分，維修部經(jīng)理醫(yī)治無效死亡，本起事故死亡人數(shù)上升至3 人。

事故性質及原因

經(jīng)調查認定，河北省張家口市康美會館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故是一起非法啟用已淘汰特種設備的生產安全責任事故。

事故直接原因

康美會館擅自非法連接、啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；操作人員在安全保護裝置失效的情況下違反操作規(guī)程，致使爐內壓力超過額定值后爐體破裂，涌出的高溫汽水混合物灼燙致害4 名現(xiàn)場人員，是事故發(fā)生的直接原因。

事故間接原因

1.康美會館安全生產管理責任落實不到位

（1）安全生產主體責任不落實。法人代表長期不在崗，未履行法人代表(執(zhí)行董事)工作職責?？偨?jīng)理法律意識淡薄，默許恢復啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；沒有設立安全生產組織機構和配置安全生產管理人員，未建立公司安全生產責任制、安全生產管理制度、安全操作規(guī)程，未對員工開展三級安全生產教育和考核。

（2）現(xiàn)場違章指揮、違章作業(yè)。維修部經(jīng)理盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，未對作業(yè)現(xiàn)場、設備進行安全檢查、確認。司爐工、維修工對安全閥失效的情形不檢不察，冒險作業(yè)；未對鍋爐運行壓力進行全程實時監(jiān)控，未按規(guī)程操作打開鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門，致使危險源點失控。

（3）對上級工作要求漠然置之?？得罆^沒有按照橋東區(qū)政府“六個專項”（危險化學品領域專項整治、道路交通安全隱患專項整治、建筑施工安全專項整治、消防安全隱患專項整治、工礦商貿及煤礦和非煤礦山專項整治、人員密集場所和旅游景點安全專項整治）百日攻堅行動安排制定安全生產事故隱患大排查大整治攻堅行動方案，不作傳達、不作安排、不予落實，致使重大事故隱患得以長期存在，并死灰復燃。

2.地方政府及有關部門安全生產監(jiān)管職責落實不到位

（1）張家口市環(huán)境保護局橋東區(qū)分局。作為落實大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門，對列入橋東區(qū)燃煤鍋爐淘汰計劃的康美會館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄，工作履職不到位。

（2）橋東區(qū)市場監(jiān)督管理局。作為轄區(qū)內特種設備安全監(jiān)管的職能部門，在康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒有督促該企業(yè)及時辦理鍋爐注銷手續(xù)。

（3）橋東區(qū)紅旗樓辦事處。作為轄區(qū)內落實大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門，在對康美會館淘汰燃煤鍋爐工作中，未完全履職。作為康美會館的屬地監(jiān)管單位，對涉事企業(yè)的安全生產工作履職不到位。

（4）橋東區(qū)人民政府。對全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領導不力，對有關部門落實監(jiān)管責任情況失察。

事故防范措施和整改建議

1.嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，全面提高企業(yè)本質安全水平

康美會館要增強安全生產法制意識，堅決守住安全生產的“紅線”和“底線”，嚴格規(guī)范生產經(jīng)營行為；要強化一線作業(yè)人員、重點是特種作業(yè)人員的安全生產教育培訓，切實提高員工安全素質和安全意識，杜絕“三違”行為；要加強非高危行業(yè)危險源點和重點部位的風險辨識和管控，嚴格落實安全生產規(guī)章制度，切實提升企業(yè)安全生產管理水平。

2.貫徹落實上級重點工作部署要堅決徹底，標準執(zhí)行要到位

張家口市生態(tài)環(huán)境部門要立即牽頭組織對列入全市大氣污染治理計劃的淘汰燃煤鍋爐開展“回頭看”工作，監(jiān)督指導各責任縣、區(qū)政府重點盯緊、盯死存在爭議和糾紛問題的淘汰燃煤鍋爐，必須嚴格按照淘汰標準，堅決切實做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”，使其不再具備復產條件；必要時可以進行破壞性拆解，以絕后患。

3.扎實開展鍋爐安全生產隱患大排查大整治專項行動

張家口市市場監(jiān)督管理局要按照市安委辦《進一步開展鍋爐安全隱患大排查大整治專項行動方案》要求，立即會同有關部門對全市范圍內的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開展一次全覆蓋、無盲區(qū)的專項安全檢查，建立各部門協(xié)調聯(lián)動機制，層層壓實各級監(jiān)管責任，堅決遏制各類鍋爐事故發(fā)生。

4.始終把“打非治違”作為特種設備安全監(jiān)管工作的關鍵性措施

張家口市市場監(jiān)督管理部門要切實履行專業(yè)監(jiān)管職能，會同有關部門組織開展“有計劃、規(guī)范化、全覆蓋”的“打非治違”聯(lián)合執(zhí)法行動，嚴厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設備的違法行為，嚴肅查處特種設備領域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業(yè)人員無證上崗等違法違章行為。

5.加強相關行業(yè)和企業(yè)的安全教育培訓，全面提升各類人員的安全生產素質

橋東區(qū)政府及其有關部門要深刻汲取本起事故教訓，進一步加大轄區(qū)內服務行業(yè)的安全宣傳教育培訓力度，提高非高危行業(yè)從業(yè)人員、尤其是生產經(jīng)營單位主要負責人的安全意識。

6.進一步規(guī)范生產安全事故信息報告工作，嚴格落實事故報告時限

全市負有生產安全事故報告職責的各級政府、部門和事故企業(yè)要嚴格落實《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）的有關規(guī)定，汲取本起事故信息上報滯后的問題教訓，規(guī)范生產安全事故報告工作，暢通信息報送渠道，建立健全反應快速、運行有序的應急值守和事故信息報告處置制度，有效應對處置生產安全事故，及時準確報告事故信息。