劉怡欣 黃曉麗

摘 要 在實(shí)習(xí)階段進(jìn)行緩和照護(hù)理念的教育往往受到條件限制，效果不佳。我們采取了基于社交媒體的觀影-影評模式開展此內(nèi)容的教學(xué)。讓學(xué)生觀摩一部反應(yīng)終末期患者生存狀態(tài)的優(yōu)秀紀(jì)錄片——《我死前的最后一個(gè)夏天》，觀影前，教師在熟悉影片的基礎(chǔ)上提出若干關(guān)于片中終末期患者生活和治療的問題，學(xué)生每人選擇其中一個(gè)問題后開始觀影，然后在社交媒體展開回答。通過學(xué)生帶著問題觀影，教師引導(dǎo)影評撰寫，達(dá)到了增進(jìn)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣，加深對和緩照護(hù)理念認(rèn)同及鍛煉查找資料能力的目的。

關(guān)鍵詞 問答影評模式 緩和照護(hù)理念

1資料和方法

教學(xué)對象：2018年6-7月老年科實(shí)習(xí)醫(yī)生24人;影片名稱：《My Last Summer》，中文譯名《我死前的最后一個(gè)夏天》;制片國家/地區(qū)：英國;語言：英語（中文字幕）;首播：2016-05-25（英國）;集數(shù)：4集;單集片長：46分鐘;出品公司：BBC。通過某網(wǎng)站免費(fèi)播放。所有實(shí)習(xí)醫(yī)師和帶教醫(yī)師加入同一社交軟件聊天群。

2教學(xué)要點(diǎn)

《我死前的最后一個(gè)夏天》是一部反應(yīng)終末期患者生存狀態(tài)的優(yōu)秀的紀(jì)錄片。節(jié)目實(shí)時(shí)記錄了五個(gè)被診斷為絕癥、預(yù)測生命只剩下不到一年的病人的恐懼和希望。節(jié)目組將他們聚在一起，共同度過了四個(gè)難忘的周末，這是他們最后的寶貴時(shí)光。在和緩治療專家的幫助下，他們交流關(guān)于痛苦、宗教信仰和來世的想法和情感。在同一所房子里，他們有機(jī)會對彼此以及自己的朋友和家人分享關(guān)于葬禮、遺產(chǎn)和來世的想法。死亡影響著每個(gè)人，但人們很少談?wù)撨@個(gè)話題。這部引人深思的系列片以負(fù)責(zé)任的方式挑戰(zhàn)死亡這個(gè)主題，企圖以公開、誠實(shí)的態(tài)度來解決這個(gè)困難的問題。整體上該片基調(diào)充滿溫情與善意，觀影效果較好，豆瓣評分9.4分（截止2019年12月，1300多人評分）。

帶教老師首先必須熟悉緩和治療的理念、原則和常見臨終不適的處理。其次必須十分熟悉影片，并根據(jù)自己的理解提出20個(gè)左右同時(shí)包括臨床癥狀診治要點(diǎn)和生死觀價(jià)值觀等相對開放的問題，便于學(xué)生思考和發(fā)揮。帶教前對劇情做5分鐘簡要介紹，然后將問題分配給學(xué)生，讓其帶著問題去觀影。由于影片總時(shí)長較長，第1集放映完成后，即可讓學(xué)生回去自行觀看后面3集，同時(shí)認(rèn)真思考自己的問題。學(xué)生需在觀影結(jié)束后1天內(nèi)在聊天群中作答;答案需精簡凝練，不超過300字。因部分問題涉及此前未教授的專業(yè)知識，特別是和緩醫(yī)療的相應(yīng)觀點(diǎn)、理論，需學(xué)生自行查證資料組織語言后進(jìn)行回答。社交媒體群中帶教老師宜對學(xué)生的作答予以正面回應(yīng)，對查找資料認(rèn)真，應(yīng)用文獻(xiàn)得當(dāng)?shù)膶W(xué)生予以鼓勵(lì);對有自己獨(dú)到觀點(diǎn)的學(xué)生采取包容態(tài)度;對優(yōu)秀答案予以適當(dāng)獎勵(lì)。老年科實(shí)習(xí)結(jié)束前采用網(wǎng)上問卷工具調(diào)查對和緩照護(hù)理念的認(rèn)同以及學(xué)習(xí)體驗(yàn)，問題包括：“您使用何種手段查找資料？”“你認(rèn)同和緩照護(hù)的理念么？”“此種上課形式能增進(jìn)您對臨床實(shí)習(xí)的興趣么？”根據(jù)反饋進(jìn)一步改進(jìn)授課形式和內(nèi)容。

3結(jié)果和反饋

經(jīng)過觀影-查找資料-思考-撰寫影評（問題答案）的過程，80%學(xué)生考慮非常認(rèn)同緩和照護(hù)理念，同時(shí)也對為何要實(shí)施緩和照護(hù)產(chǎn)生了一定的感性認(rèn)識。學(xué)生們查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力參差不齊，約50%同學(xué)可通過CNKI等中文學(xué)術(shù)搜索引擎查找文獻(xiàn)，30%同學(xué)僅能通過百度等普通搜索引擎或教課書查找資料，有20%通過pubmed、uptodate、web of science等外文搜索引擎查找資料。70%的學(xué)生認(rèn)為此種授課模式可以增進(jìn)對臨床實(shí)習(xí)的興趣。部分答案體現(xiàn)出了相當(dāng)?shù)娜宋乃仞B(yǎng)和文字表達(dá)水準(zhǔn)。也不難看出，學(xué)生在觀看影片對片中人物產(chǎn)生了共情，并對終末期疾病的治療有了自己的認(rèn)識。這些信息提示我們此次嘗試改善了學(xué)生教學(xué)體驗(yàn)，增進(jìn)了臨床實(shí)習(xí)的興趣，通過學(xué)習(xí)加深了對緩和照護(hù)理念的認(rèn)同。

當(dāng)然少部分答案顯示出個(gè)別實(shí)習(xí)生沒有認(rèn)真觀摩影片，應(yīng)付了事，查找資料證據(jù)等級不高，采用非專業(yè)搜索工具等情況。這提示我們在實(shí)習(xí)生階段就應(yīng)該加強(qiáng)對學(xué)生收集、分析資料能力的教育;同時(shí)提示該教學(xué)模式也需要進(jìn)行調(diào)整，提高實(shí)習(xí)生參與度，以使所有學(xué)生都能從教學(xué)活動中獲益。

4討論

4.1關(guān)于教學(xué)模式

通過此次教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的嘗試，讓我們了解到對于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中多種教學(xué)形式并存的可能性。對于和緩照護(hù)治療這種同時(shí)具有生物醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷屬性的教學(xué)主題，可以大膽探索新的教學(xué)形式。早在1890年代醫(yī)學(xué)教育片就被引入醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐。醫(yī)學(xué)教育先驅(qū)以影視為手段電影，傳達(dá)事實(shí)信息以獲取醫(yī)學(xué)知識，促進(jìn)技能學(xué)習(xí)，豐富并保持學(xué)習(xí)興趣，提高參與度，鼓勵(lì)辯論和討論，激發(fā)批判性思維，喚起情感并激發(fā)記憶力。另外，臨床工作者的同理心通常被認(rèn)為是十分重要的，醫(yī)學(xué)教育家往往嘗試促進(jìn)同理心的出現(xiàn)。但是研究表明，醫(yī)學(xué)教育過程中醫(yī)學(xué)生的同理心的產(chǎn)生經(jīng)常受到阻礙，而學(xué)界對醫(yī)學(xué)教育過程中如何調(diào)動同情心的認(rèn)識有限。在醫(yī)學(xué)教育中，影視作品在培養(yǎng)富有同情心、批判意識等方面能發(fā)揮獨(dú)特作用。

實(shí)習(xí)生階段正是主要學(xué)習(xí)形式由大課講授向自學(xué)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期。在此階段，保持學(xué)生的好奇心，培養(yǎng)自學(xué)的意愿和能力，亦是相當(dāng)重要的課題。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的快速升級，不少醫(yī)學(xué)教育者使用聊天軟件，群組功能進(jìn)行問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)。在該類型的學(xué)習(xí)中，小組間的教學(xué)資源可迅速共享，老師和學(xué)生的討論可脫離空間限制，小組間也容易營造積極的社交氛圍，而其他成員的問題和回答可以促進(jìn)組員的溝通和理解;這種學(xué)習(xí)模式也存在無時(shí)不刻的即時(shí)消息干擾師生學(xué)習(xí)生活，以及缺乏面對面互動等缺點(diǎn)。無論采取何種教學(xué)模式時(shí)，重要的是要考慮對學(xué)生的技能和認(rèn)知方面的影響以及長期行為改變（臨床應(yīng)用）和最終的改善結(jié)果（患者結(jié)局）。因此對于觀影-影評模式還需要更多的實(shí)踐觀察，才能考慮是否適宜進(jìn)一步推廣。

4.2關(guān)于帶教

實(shí)際帶教中宜注意以下幾點(diǎn)：（1）帶教老師必須熟悉影片本身。（2）在聊天群組中注意調(diào)動氣氛，同時(shí)把握整個(gè)討論走向，不要偏離和緩醫(yī)療這個(gè)大主題。（3）集中觀影效果最好，盡但應(yīng)量選擇影片長度在120分鐘以內(nèi)的影片，減少對臨床實(shí)習(xí)工作的影響。（4）選擇正版影片。（5）根據(jù)帶教人群選擇合適的問題。（6）作答時(shí)間距離觀影時(shí)間不宜過長。

4.3 優(yōu)缺點(diǎn)

該模式的優(yōu)勢：（1）可以展現(xiàn)和緩治療干預(yù)的整個(gè)流程。（2）易于喚起學(xué)生的同理心。（3）通過小小影評比賽，有利于激發(fā)實(shí)習(xí)熱情。（4）促使學(xué)生思考醫(yī)療的使命，有利于形成健康的生死觀。（5）不限場地，教學(xué)時(shí)教師甚至可以不在現(xiàn)場。（6）有利于訓(xùn)練學(xué)生收集資料、分析問題的能力。存在的缺點(diǎn)：（1）相應(yīng)教學(xué)主題缺少合適優(yōu)秀觀摩影片。（2）全片時(shí)長太長，無法在實(shí)習(xí)課堂上看完全片，影響觀影效果。（3）雖然教師可以對學(xué)生影評進(jìn)行補(bǔ)充，但學(xué)生所得很大程度上受制于其自學(xué)能力。（4）沒有很好的辦法對遠(yuǎn)期學(xué)習(xí)效果和患者臨床結(jié)局進(jìn)行評估。（5）需要帶教老師在工作時(shí)間之外和學(xué)生積極溝通。

綜上，這種教學(xué)模式結(jié)合了紀(jì)錄片觀影及社交媒體，有其新穎的一面，也有很多需要改進(jìn)的地方。我們認(rèn)為這種教學(xué)方法在改善實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動性和提高同理心方面是一次有益探索，在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)該具有有更廣闊的應(yīng)用空間。

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